“三重垄断”扭曲药品价格

作为一种特殊商品，药品所具备的信息不对称特征和“委托-代理”性质，使市场机制对药品价格的调节存在先天缺陷。同时，药品费用又涉及群众切身利益，为提高资源配置效率，促进医药产业健康发展，减轻国民医药费用负担，由政府实施价格干预是多数国家的共同做法。但在我国，药品从生产线到达患者，面临着生产企业、管制机构和医务人员三道垄断“关卡”，导致价格管制严重失灵。

生产企业的信息垄断

药品成本通常由原材料费用、制造费用、研发费用、销售费用、管理费用等几部分组成。原材料、制造成本等显性支出相对容易核实，研发、管理等费用却很难精确核定。我国医药产业低水平、重复性建设现象严重，多数企业产品结构雷同，产能大量过剩，为了生存不得不经常改变剂型、规格、给药途径，“变脸”申报新药提高出厂价格，同时通过“扩分子缩分母”即虚增成本、瞒报产量的方式拉高单体价格，庞大的促销开支、广告宣传甚至商业贿赂等“黑色”支出也被改头换面计入成本，给自己和批发商预留“让利空间”，以便用商业贿赂打通重重“关卡”。毕竟，“促销不力”就无法保证市场份额，而缺乏公平竞争环境的“促销”又必须靠虚高药价提供资金支持，加之关于成本的原始记录和真实信息完全掌握在生产企业手中，使其既有动机又有能力虚报成本蒙蔽监管者。

定价机构的行政垄断

政府对药价的管制手段主要包括价格核定和招标采购。

药品价格原则上应在企业生产成本基础上按照社会平均成本核定，但由于药品品种众多，规格、工艺复杂，实际核定时多采取企业提供成本资料，定价机构组织专家审评的方式。在“地标转国标”之前，药价由各地物价部门审核，受地方保护主义和腐败干扰，价格虚高普遍存在。2000年后，药品定价权上收国家计委，到2005年发改委成立专门的药品价格评审中心，定价程序仍然以企业上报、专家审核、征求协会和企业意见为主。此外，招标采购实质上具有“二次定价”作用，其初衷是通过扩大采购规模提高议价能力，规范医疗机构购药行为和药品流通秩序。但招标者在成本信息方面仍然处于劣势，容易造成两种负效应：一种是片面追求低价，生产企业为应对成本压力，利用信息垄断优势降低产品质量；一种是“水分”仍未挤出，反而由于中介费用和“权力寻租”增加了流通成本，在许多地方集中招标采购价高于分散经营的药店零售价和医疗机构自主采购价的现象都已饱受诟病。客观地讲，定价机构受人力等限制，无法对每个品种都进行实质性审查，企业上报材料前也可能互相串通，联手规避监管。但通过市场渠道，了解公开的价格信息却不是什么无法完成的任务。如果媒体和普通群众都能掌握的信息，身负监管重任的职能部门却不知情，以至出厂价15.5元的芦笋片经核定后达到136元，显然不是一句“把关不严”所能解释的，只能说明由于行政垄断，市场信息和群众监督被“隔离”在了封闭运行的定价体系之外。

医务人员的技术垄断

我国80%的药品通过医院销售，作为事实上最大的销售终端，医生的处方权直接决定药品的销售量。尽管公立医院名义上执行不超过15%的加成率，但流通环节各种“暗扣”让利实际超过15%，这一点从实施基本药物制度后医疗机构上报的财政补偿数额也得到了充分证实。

医疗服务的特殊性使患者必须依赖医生的专业技能，“以药养医”又使医患双方在经济利益上日益对立，专业技能和信息逐渐变成医生实现自身利益最大化的工具。医生用药主要受质量和价格因素影响，原则上在同等或相近的质量条件下应优先选择价格更可承受的药品，但由于利益驱动，价格因素的影响权重正在加大。个别医院为防止“跑方”，不惜违反规定让医生用外人无法识别的“代号”来代替药名，有的甚至要求病人先拿药才予以介绍病情。一些生产流通企业为了保证医院渠道的利润份额，把同种药品分别注册不同的商名品，主攻药店的走薄利多销路子，专供医院的则追求高利润率，充分说明了医院这条药品利润“主渠道”的重要性。

三重“垄断”构成价格“暗箱”

其中，技术垄断是至关重要的一个环节，因为医生利用处方权获得了事实上的双重代理人身份，即代表患者决定选择哪个企业的药品，代表企业决定向患者推荐哪一种药品。企业即使中标也只是获得了供货资格，并未形成真正的采购合同，必须通过“二次攻关”以保证实际销售量。例如用于化疗辅助治疗的芦笋片，既然不是必需药物，能否顺利地销售给患者以兑现1300%的利润，医生的专业意见起到了关键作用。根据医药代表提供的“路线图”，药品从进入医院到用在患者身上，至少还要疏通6个环节，除了众所周知的关键部位负责人和有处方权的医生，连“库管”和“提货员”也不能疏忽，否则即使医生开了处方，药品依然会“压”在药库的角落里。当然，行政垄断的作用也非常关键，否则药品在定价时被榨干水分就会失去“收买”能力，不能中标则供货资格都无法取得。更重要的是，垄断者会基于潜在的共同利益形成结盟，例如在药品加成政策作用下，三方都有使用高价药以获得更多利益的动机。患者作为药品的实际使用者和费用承担者，却被排斥在这一利益体系之外，对成本没有知情权，对价格没有发言权，对产品没有选择权，只是被动地为药品利益链条上每一个既得利益者买单。

由此可见，通常所说的“以药养医”并不全面，药品利润所供养的其实是一条利益链上盘根错节的多个利益集团。如果不能打破横亘在患者头顶的三重垄断，只是在体系内做局部修补，最多只是改变不同集团利益切割的份额，却不可能真正减轻群众负担，甚至设置的管制机构越多，程序和环节越繁琐，患者所付出的无谓的“制度”成本也就越沉重。

编辑点评：

据悉，国家发改委将采取四项措施进一步降低虚高药品价格。其实，1997年以来国家发改委（原国家计委）已经进行过20多次药品降价，却被群众称为“空降”。那么，虚高的药价背后到底隐藏着哪些深层次问题？结合本文的系统剖析，反思“湖南天价药”事件、宁波第一人民医院“氨曲南”事件和新化县人民医院“回扣”事件等现实案例，我们不难获得独立的答案。欢迎专家和读者踊跃参与讨论。