家庭医生医保支付方式改革“欠东风”

如何让医保基金有效使用？有学者认为，尽快做出一个客观公正的费用评估机制或更有意义。

不久前，上海市发布了《上海市2015年深化医药卫身体制改革工作要点》，文件中提到“探索建立以签约服务为基础的医保费用管理评估机制，以加大医保对家庭医生制度的支撑力度。”上海市从医保支付方式的改革层面对家庭医生的管理和服务提出了新的设想。

在东南大学公共卫生学院医疗保险研究所所长张晓看来，上海提出的关于探索建立医保费用管理评估机制这一做法比较符合医保本身的政策定位。“医保的基本责任就是保证资金的有效使用，机制的完善，特别是对基层医疗卫生服务模式的建设来讲，这种选择的成本相对较低。”

东风未到

通过医保证策来引导和支持家庭医生制顺利落实，保证社区首诊和分级诊疗的逐步推进，是政府近半年来操作的方向。本次上海市在深化医保支付方式层面，明确提出要积极配合家庭医生制的推广，探索建立慢病长处方与家庭医生慢病管理相结合的工作机制，以及签约服务为基础的医保费用管理评估机制，促进社区首诊和双向转诊。

在不少人看来，这一构想尽管还没有具体的措施，但方向是好的。通过建立家庭医生与一定数量居民固定的诊疗服务关系，对实施按人头预付等卫生经费支附和管理方式改革都提供了条件，能够进一步发挥费用控制的作用。

“过去提出家庭医生要冲当两个‘守门人’的角色，一个是控制医疗费用，另一个是提供医疗健康服务。现在上海市的医疗费用还没有包括家庭医生的部分，由于患者依然可以到二三级医院自由就诊，所以目前还做不到考虑其医保费用的管控。”上海卫生发展研究中心主任胡善联提到。

“目前医保证策对家庭医生制社区首诊的引导依旧沿用拉开报销比例的老办法，一方面是目前再一次拉大比例的可能性较低，另一方面，患者宁愿多花点钱也愿意去大医院看病。”上海交通大学公共卫生学院社会医学教研主任鲍勇向记者解释，这也影响了家庭医生制的进一步推行，进而无法探索医保费用管理评估机制的建立。

“现在探索建立家庭医生制的医保费用管理评估机制的条件还不是很成熟。”张晓认为。家庭医生目前还不是医疗服务体系中一个重要的环节，贻患者也没有对家庭医生建立起足够的信任。“家庭医生和患者之间嫡亲密关系还没有建立起来，强制推评估机制的话不能起到相应的作用。”

为“家庭医生”正身

目前上海实行的家庭医生制从全国范围来看，进展比较明显。“但上海市目前的家庭医生签约率平均为40%，这个比例还是不够。”胡善联指出。“现在政府出台政策，每个人都要签约一个社区服务中心，签约率自然会提高。但如此依然可能存在患者自行去二三级医院看病的现象，但起码是将患者缩小在一定集团内管理起来了。”

“当前只有观察居民与‘1+1+1’医疗机构组合这种分级诊疗模式推行得如何，才能够进一步推动医疗费用管理评估机制的建立。”鲍勇认为。

如果无法实现家庭医生首诊制，没有卫生经费按人头预附和顺畅的各级医疗机构转诊通道，那么家庭医生“守门人”的作用并不明显。于是，也有专家提到，家庭医生的职能可以从“管健康”延伸至“管费用”，医保费用结余有奖励，通过制度设计，鼓励家庭医生利用价格杠杆引导病人逐级转诊。

有研究表示，我国试点展开的多为非完全型家庭医生制模式，这与国外的完全型家庭医生制度服务模式不一样，即按以服务人群人头预算并划拨卫生经费的运行机制为核心，每位家庭医生每年收到所服务人群的卫生经费，同时进行经费管理。家庭医生因此有条件也有能力成为具名健康和卫生经费的“守门人”。

“如何进行医保支付才会随着未来社区首诊和分级诊疗模式的推进而越来越被关注。目前我国要做的就是强基层和建立机制，以应对今后越来越重的任务。”胡善联向记者建议，“过去传统支付前的方式现在是不适用了，初级卫生保健可以按照人头预付，急病则不可以，要根据不同的情况设定不同的支付方式。但这个过程还需要一定的时间，也需要进行评估，不能一蹴而就。”

“医保费用管理评估机制建立起来后，可以促进就医指导，这是最有效的，对我国也比较适合。”张晓表示。“从目前来看，这一机制的提出是一种新的事务，是对医疗服务模式改革的探索。尽管条件并不成熟，但未来的方向是对的。在制定的过程中，要注意明确家庭医生本身的职业定位并体现其‘守门人’的价值。”