高原上消化道出血210例救治体会

我院位于海拔约3900m之西藏日喀则地区，空气中氧分压约为平原地区的60%，高原缺氧对上消化道出血的救治极为不利，自1998年以来，我院收治了210例上消化道出血患者，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 210例患者均为住院病例，其中男174例，女36例；年龄15～72岁，平均42.5岁；汉族136例，藏族62例，回族12例；世居高原71例，移居高原139例；移居高原者，移居时间1～45年，平均22.5年；初发172例，复发38例；估计出血量<500ml 34例，500～1000ml 78例，1000～1500ml 50例，1500～2000ml 36例，>2000ml 12例；合并休克108例。

1.2 诊断 114例患者入院后48h内经急诊胃镜检查，96例患者出血稍停后立即行胃镜检查。所有病例均经活检明确诊断。

1.3 诱因 (1)饮酒58例（27.6%）；(2)服用解热镇痛药48例（22.9%）；(3)过度劳累44例（21.0%）；(4)应激36例（17.1%）；(5)无明确诱因24例（11.4%）。

1.4 病因 (1)急性胃黏膜病变96例（45.7%）；(2)肝硬化38例（18.1%）；(3)十二指肠球部溃疡35例(16.7%)；(4)胃溃疡28例（13.3%）；(5)复合性溃疡8例（3.8%）；(6)其他（包括病因不明者）5例（2.4%）。

1.5 治疗 大出血患者卧床休息并禁食、吸氧，一般出血患者禁食12h，伴休克者迅速补充血容量、输新鲜血。并给予去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml分次口服或胃管注入。消化性溃疡出血及急性胃黏膜病变者给予洛赛克40mg静脉注射1～2次/d，肝硬化、胃底或食管静脉曲张破裂出血者以垂体后叶素10～20u加入10%葡萄糖液500ml静滴，1次/d，并辅以三腔二囊管压迫止血。115例患者经急诊胃镜检查并于胃镜下止血。本组经积极内科治疗，痊愈208例（99%），2例因出血量>3000ml，且止血后再出血，抢救无效死亡。

2 讨论

2.1 病因 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。本组患者病因以急性胃黏膜病变为主（45.7%），其原因可能与以下因素有关：(1)高原缺氧，致使胃黏膜屏障功能受损及上消化道血管因缺氧而痉挛、缺血甚至坏死；(2)初上高原者，因急性高原反应或上呼吸道感染，服用氨茶碱、解热镇痛剂或应用激素，易损伤胃黏膜；（3）在高原上，饮酒者极多，本组饮酒诱发急性胃黏膜病变58例，占总发病人数的27.6%。因肝硬化食管胃底静脉曲张破裂所致上消化道出血者居其次，可能与高原上酒精性肝硬化及肝炎后肝硬化的发病率较高有关。

2.2 救治体会

2.2.1 一般救治措施 患者入院后即给予吸氧、抗感染、纠正电解质紊乱及对症、支持等治疗。

2.2.2 迅速补充血容量 大出血后，患者血容量不足，又因高原缺氧，机体代偿能力差，易发生周围循环衰竭，故易发生休克[1]。因此，应首先补充血容量。在准备输血时，立即静脉输入5%～10%葡萄糖液。由于患者急性失血后血液浓缩，且高原缺氧致使患者红细胞增多，血液黏滞度高，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此，主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在50mmHg以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至80～90mmHg水平，血压能稳住则减慢输液速度。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿或脑水肿。因此，必须密切观察患者的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷、紫绀转为温暖、红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉差>30mmHg；肛温与皮温差从>3℃转为<1℃；尿量>30ml/h。

2.2.3 止血措施 (1)抑酸剂的应用：笔者一般用抑酸作用强的质子泵阻滞剂洛赛克(40mg，静脉注射，每日1～2次)，止血效果良好；(2)去甲肾上腺素口服或胃管内注入：去甲肾上腺素可以刺激α-肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。一般用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100ml，经胃管注入或口服，每0.5～1h次，必要时可重复3～4次；(3)内镜下止血法：本组114例在内镜下直接对出血灶喷洒孟氏液止血效果良好。孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈的收敛作用。其作用机制是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液凝固加速而止血。笔者所用浓度为10%，每次喷洒50～100ml；(4)三腔二囊管填塞止血：笔者用三腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血34例。填塞时需注意食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33kPa（35～40mmHg），使之足以克服门脉压。初压可维持12～24h，以后每4～6h放气1次，视出血活动程度，每次放气5～30min，然后再注气，以防止黏膜受压过久发生缺血性坏死。另外要注意每1～2h用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。止血24h后，放气观察1～2天再拔管。拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。气囊填塞常见并发症有以下几项：囊向上移位堵塞咽喉引起窒息死亡；吸入性肺炎；食管黏膜受压过久发生坏死，食管穿孔；(5)垂体后叶素的应用：该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效，大出血时需配合气囊填塞。笔者采用周围静脉持续性低流量滴注法，剂量0.2～0.3u/min，止血后减为0.1～0.2u/min，维持8～12h后停药。副作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等，故合并高血压、冠心病患者使用时要慎重。

参考文献

1 李天麟.高原与健康.北京：北京科学技术出版社，2001，163，243.

(编辑 毅 文)

作者单位： 857000 西藏日喀则 解放军第八医院内科