小切口胆囊切除术468例分析

【摘要】 目的 探讨小切口胆囊切除（MC）术与并发症发生的原因及预防对策。方法回顾性分析近6年来收治的468例胆石症、胆囊炎经MC术临床资料。结果 行MC术468例，顺利完成手术466例，损伤肝总管2例中转手术。平均手术时间42min。切口感染7例，脂肪液化4例。结论 并发症是导致MC术中转及手术失败的主要原因，做好MC术的关健是仔细辨认三管一壶腹解剖关系是预防其并发症的主要原因。

关键词 胆囊结石 胆囊切除术 小切口外科手术

本组总结近6年来取右上腹直肌小切口入路切除胆囊468例，效果满意，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组468例，男107例，女361例。年龄19～76岁，平均47.5岁。病种分类:胆囊结石并慢性胆囊炎298例，胆囊结石102例，急性胆囊炎21例，慢性胆囊炎32例，胆囊息肉15例。有上腹部手术史11例（占2.4%）;合并糖尿病39例（占8.33%）;慢性胰腺炎9例（占1.92%）;高血压44例（9.4%）;心电图异常66例（14.1%）;肺部疾病者35例（占7.48%）。

1.2 术前准备（1）术前检查，本组病人均做过B超及肝肾功能检查，有1/3病人做CT定位;（2）术前4～6h禁食禁饮，使用抗生素，不留胃管;（3）切口定位和选择:习惯取上腹正中白线旁开（右）2.0～2.5cm与肋弓下缘1cm交叉点做切口的起点，腹直肌正中4～6cm长切口。

1.3 手术方法 选连续硬膜外麻醉。病人仰卧位或略垫起肝区，按预定的切口进腹，先用手指触摸肝、胆囊、胆总管及胃窦部。显露胆囊后分别用2块纱垫将十二指肠网膜及肝结肠韧带隔开，内侧用小“S”拉钩1把，外侧及下方各置1把小号直角拉钩将纱垫及胃肠组织向内、外、下3个方向牵开，卵圆钳夹住胆囊Hartmann袋并轻提，显露小网膜孔，用1块纱布卷塞进网膜孔内防止胆汁流入小腹腔，有助于显露胆总管。胆囊肿大有碍手术者，可先穿刺胆囊减压。显露并解剖Calot三角，认准胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后，用肽夹夹管后，切囊管，对Calot三角不清楚者于胆囊管用7号丝线作牵引，可暂不切断胆囊管。胆囊动脉明显可见者可同法切断，否则不必强行分离。向右牵拉Hartmann袋或胆囊管残端，显露胆囊三角系膜并分开，距肝缘1.5cm切开胆囊浆肌层顺胆囊壁向颈部方向分别用锐、钝性分离烙切直将整个胆囊完全摘除止。小出血点用弱电流烙，明显血管出血则行缝扎止血。胆囊残端双重结扎，连续缝合胆囊床。如遇胆总管扩张或结石则经胆囊管或切开胆总管探查取石，直接缝合胆总管或置T管引流，一般不留腹腔引流管。约1/2病人行皮内缝合。手术时间最短30min，最长70min，平均42min。术后肠蠕动恢复时间最快4h，恢复肛门排气时间最短8h，最长40h，平均20h。术后24h内恢复饮食达90%。

2 结果

本组完成MC468例，其中胆总管探查28例（5.98%），3例（0.64%）术中炎症严重改为胆囊取石造瘘术。发生在术中并发症2例（0.42%）[1]，均为Miˉrizzi综合征，导致胆囊管与肝总管严重粘连，解剖时损伤肝总管，术中行T管引流加修补，3个月后拔管，随访4年无不适。一般并发症11例（2.35%）。其中切口感染7例，脂肪液化4例（为糖尿病人3例），无1例死亡。

3 讨论

传统的开腹胆囊切除（OC）是施行大切口胆囊切除术，因手术创伤大，对机体的干扰也大，术后恢复慢。微创手术在近几年来开展较快，尤其是腹腔镜胆囊切除（LC）术广泛用于胆囊切除以来，OC受到了很大的挑战[2]，但是，由于LC设备要求高，费用昂贵，而LC及微创胆囊切除术所致的并发症有逐年增加的趋势，特别是目前医疗纠纷的增多，在基层医院广泛开展仍有一定的困难。

早在1926年Lahey已指出:成功的胆囊切除要求有充分的切口显露，良好的照明、满意的腹肌松弛、清楚的解剖辨认和彻底的止血。这些原则近年来又再次予以强调[2]。MC集两者之长，其优点有:（1）切口小，创伤小，对机体的损伤、干扰小，痛苦亦较轻，需用止痛药少;（2）在直视下进行，术野和视野清晰，操作方便，灵活自如，不受解剖限制;（3）手术时间短，连续硬膜外腔麻醉即可，不需全麻;（4）手术部位局限对腹腔的干扰少，术后恢复快，并发症少。该术式适应证范围较宽，操作可根据病人体形，解剖与病理情况作者习惯选择顺～逆结合方法灵活自如。特别是MC所用器械比较普通，费用低廉，易被绝大多数病人所接受。

为确保MC手术成功，应注意以下问题:（1）病例选择应为择期病例，以良性胆囊疾病为主;（2）对肥胖脂肪堆积者或病情复杂合并肝硬变，门脉高压者慎之;（3）术前检查要认真，因切口小，探查所限;（4）解剖胆囊三角时应仔细处理胆囊动脉并尽量远离动脉主干，紧靠胆囊壁;（5）在断胆囊管时要慎之又慎，在未确认前不要切断，用7号丝线牵引即可;（6）在分离胆囊时如有破损应及时给予钳夹，以免胆汁污染，明显出血时应及时结扎止血;（7）胆囊切除后要反复检查创面有无出血或胆漏，一旦发现要及时处理;（8）缝合胆囊床有利于消灭粗糙面，并有压迫止血和防止肝脏胆囊间存在迷走副胆管损伤所引起的胆漏[3];一旦术中发生或遇到意外如大出血或其他副损伤，应毫不迟疑果断地延长切口，在术野显露清楚的条件下妥善处理，完成手术。

具有创伤小，恢复快、住院时间短、对腹腔干扰小、费用少等优点，并发症明显低于LC。但是MC手术操作难度大，探查局限，要求手术者必须经过严格的OC训练，具备熟练的胆囊切除经验外，还要求术者有高度的警觉感。时时都应想到胆囊切除术是一个颇具危险性的手术，绝不可以掉以轻心，要认真对待每一个操作步骤。同时手术组之间应配合默契，方能杜绝一切可能发生的并发症。

参考文献

1 高根五.胆囊切除术.中国实用外科杂志，1999，19:634.

2 Munson JL，Sanedrs LE.Cholecystectomy:opencholecystectomy，revisted.SCNA，1994，74:741.

3 张光全.小切口胆囊切除术.中华医学杂志，1995，75（4）:246.

（收稿日期:2004-06-08）

作者单位:419500湖南省辰溪县人民医院普外科

（编辑小 磊）