利妥昔单抗的ITP阻击战

由于诊断特发性血小板减少性紫癜(ITP)的标准差异较大，使临床试验结果难以互比，也给临床实践带来不便。为解决此问题，ITP国际工作组（IWG）就ITP的命名、定义、分期以及严重度分级、预后和疗效标准等达成一些新共识。中华医学会血液学分会止血与血栓学组也为此举行了一次由国内部分专家参加的“ITP诊断和治疗专家共识会”，对相关问题进行了探讨。另外，随着新的治疗药物问世，ITP治疗也取得显著进步。

利妥昔单抗的应用是ITP治疗进展的主要体现之一。利妥昔单抗是一种抗CD20的单克隆抗体，批准的适应证为表达CD20的B细胞淋巴瘤。但由于其可去除产生自身抗体的B淋巴细胞和毒性较低，现已被广泛试用于各种自身免疫性疾病，包括ITP，并取得较好疗效。

2003年《英国血液学杂志》发表的ITP指南将利妥昔单抗限定于对其他治疗无效和确需升高血小板计数的ITP患者(如有活跃出血)。截止目前，利妥昔单抗仍主要用于难治和复发的慢性ITP。其最佳方案尚待确定，但目前常用方案为375 mg/(m2·w)，连用4周。该方案治疗成人慢性ITP的完全缓解率(CR)在20%～45%不等，总有效率[CR+部分缓解(PR)]为40%～75%。大多患者的起效时间在2～4周，达峰时间4～8周。个别患者起效较慢，为6～10周后起效，但快速达到峰值。疗效维持时间在6～24个月以上，平均10～12个月。

有限的资料提示，儿童ITP的疗效与成人相似。性别、年龄、既往治疗、切脾、治疗前血小板计数、B细胞数量、血清免疫球蛋白水平等似与成人患者的疗效无关，但治疗后达CR者的疗效维持时间明显长于PR者。

另外，由于早期接受利妥昔单抗治疗的患者与多种治疗无效(包括脾切除)或复发后再接受治疗的患者相比，疗效维持的时间长，有学者建议以利妥昔单抗代替脾切除作为ITP二线治疗的新选择。需指出的是，前期发表的利妥昔单抗治疗难治和复发ITP的研究均非随机对照试验，各家试验的入选标准和疗效评定标准也不一致。2007年，Arnold等汇总了19篇利妥昔单抗治疗成人ITP的报道，分析了其有效性，同时还汇总了29篇报道分析其安全性，得出的结论为近期总有效率(血小板计数>50×109/L)为62.5%，CR率(血小板计数>150×109/L)为46.3%，但有2.9%的死亡率，故认为利妥昔单抗治疗ITP的安全性和有效性仍有待随机对照试验的进一步证实。

所幸的是，2008年美国血液学年会就公布了全球第1项利妥昔单抗治疗初治成年ITP的随机对照临床研究结果。该试验比较了地塞米松(每日40 mg，连服4 d)联合利妥昔单抗(375mg/m2，每周1次，连续4次)和单用地塞米松治疗成人初治ITP(血小板计数≤20×109/L)的疗效和安全性，PP数据集的分析结果表明，利妥昔单抗组的早期有效率(治疗开始30d血小板计数达50×109/L)为69%，明显高于对照组的31%，利妥昔单抗组的持续有效率(治疗6个月后血小板计数仍在50×109/L)为85%，也明显高于对照组的39%，两组间的不良事件差异无显著性。该研究结果进一步证实了利妥昔单抗治疗ITP是有效且安全的。