治疗甲状腺癌须个体化-新闻-疾病-抓康网

甲状腺癌是近年来发病率增加最快的恶性肿瘤之一。随着医疗技术的进步，甲状腺癌的诊断和治疗水平均有较大进展。但在过去30年中，由于不同类型/亚型甲状腺癌存在异质性、不同年龄组患者的特异性、晚期甲状腺癌的难治性，国内治疗的严重不规范、不统一等问题，导致发病人数仍在不断上升。天津医科大学附属肿瘤医院副院长高明教授认为，早期诊断、合理评估、精确分期及系统规范的治疗，可明显提高甲状腺癌患者的生存率和改善预后，对于晚期患者，积极的外科治疗结合分子靶向药物治疗是未来可期的有效方案。

超声成像为首选常规检查

甲状腺癌的临床分期直接关系到手术治疗的范围及方案。术前检查评估是诊治的重要步骤之一。常规检查应包括胸部X线、颈部B超、心电图及血尿常规及甲状腺功能的检查等。对于肿物较大或位于胸骨后、出现呼吸困难或吞咽困难的患者，应行CT或强化CT、纤维喉镜或气管镜检查，必要时可借助于MRI或PET-CT以辅助诊断，其优点在于功能图像和解剖图像精确的融合、可检出细小病变，精确定位。颈淋巴结定性诊断灵敏度较高，但价格亦较昂贵。

“超声成像在甲状腺癌的临床诊断中具有独到的优势，诊断准确率达82%，价格易为患者接受，应作为首选常规检查。”高明等研究发现，与术后病理分期相比较，超声诊断的甲状腺癌临床分期不但能准确测量肿瘤大小，相对触诊及CT等检查更准确，还可分辨出腺体上1/3与下2/3交界处有无实性病变，并能精确地判定肿瘤的位置以及与周围组织的关系。

“当临床体检、B超高度怀疑肿物为恶性时，术中应送快速冰冻病理学检查，根据不同T分期、术中探查区域淋巴结情况而采取个体化治疗方案。”高明说。

个体化手术与淋巴结处理

高明指出，甲状腺癌的手术治疗宜根据分期和病理类型，采用个体化手术方案。以甲状腺乳头状癌（PTC）为例，其治疗包括原发灶的切除及颈淋巴结的处理，辅以术后的内分泌治疗或131I治疗。

原发灶的手术治疗据高明介绍，对于肿瘤组织限于一侧腺体者，应行患侧腺叶和峡叶切除术；病变位于峡叶时，将峡叶和两侧叶的内侧一并切除，范围根据原发病的大小而定，但不小于侧叶的1/2；对侧腺体受累和/或多发癌灶时，应根据受累情况权衡病变轻重，将一侧腺叶切除和对侧叶部分或大部分腺体一并切除；当癌累及腺体外组织时，应将受累组织一并切除；如果患者双侧腺叶多发癌灶且出现肺、骨等远处转移者，可考虑行全甲状腺切除，术后辅以131I治疗。

颈淋巴结清除根据术中探查结果、术前B超及FNA结果，颈淋巴结清除的原则如下：

①如肿瘤位于腺体内，术中应探查Ⅵ和Ⅶ区，如无明显肿大淋巴结，可行中央区Ⅵ、Ⅶ区颈淋巴结清除术，并注意气管旁、气管前及喉前淋巴结的清除。如原发灶位于腺体上极，应注意同时探查Ⅲ区，如有异常，予以清除相应区域淋巴结；

②对于可疑腺外侵犯及术中探及Ⅵ、Ⅶ区有肿大淋巴结患者，应采用扩大中央区(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ区)颈淋巴结清除术，注意探查及切除颈内静脉后外侧区域及颈静脉角处淋巴结；

③对于Ⅲ-Ⅶ区术中已探及有转移淋巴结/高危人群(男性>40岁，女性>50岁，肿瘤直径>4cm、肿瘤侵出腺叶包膜或被膜)、高侵袭性变型者，应尽量采用功能性全颈淋巴结清除术。

高明还指出，当患者年龄<45岁时，淋巴结清除时应注意Ⅲ、Ⅳ区的外侧及外后侧，此年龄组的患者颈淋巴结转移率较高，且此区域淋巴结转移数量较多。

“甲状腺癌的切除范围应该力求合理，既要考虑手术的彻底性，又要兼顾甲状腺和甲状旁腺的功能以及周围的重要解剖关系，术前应合理评估、精确分期，根据肿瘤的部位、病理类型、TNM分期及年龄等多种因素，采用个体化的手术方案。对颈淋巴结的处理亦主张结合术前超声，根据肿瘤分期和病理类型采用个体化、多样化的手术方案。”高明总结道。

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晚期如何处理

对局部晚期的甲状腺癌患者应采取积极的外科处理态度。由于局部复发与死亡率密切相关，多为致死原因，因此对受累的组织和器官应做到彻底切除。积极的局部处理，为全身治疗提供可能。

晚期患者的重建手术对保持生活质量非常重要。“对于局部存在严重侵犯者（如累及气管、食管等），只要患者全身情况许可，应争取扩大手术切除受累器官并通过带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣、骨膜瓣及人造气管等进行相应的修复与重建。”高明表示，根据个体状况，可进行咽/食管/气管修复重建术，包括胃咽吻合术、游离空肠代食管术、带蒂或游离肌皮瓣修复；气管修复重建术，包括袖状缝合、带血管蒂肋骨瓣、人造气管环修复等。

晚期甲状腺癌难于彻底切除，且多对放化疗不敏感，分子靶向治疗有望成为治疗的发展方向之一。

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