二次议价的推与废

（特约记者 伍华 摄）

为了解决药价虚高、医生拿回扣等沉疴，各地在药品购销环节上费尽心思，各使奇招。

最近这几年，湖北省蕲春县人民医院也为自己开出了一张“医改新方”：实行药品阳光采购，二次竞价。据悉，这项改革使该院的药价大幅下降，就医人数年年增长、医院业务收入攀升，医务人员的收入也并未因患者负担减轻而减少。

二次议价一定程度上打破了“药价越高越好卖”、“医生拿回扣”、“回扣越大开药越多”等怪圈，这样一张改革良方是否具有可复制性，在其他地方推广，还有待考量。业内人士认为，从体制机制上入手，理顺药品价格的各个环节才是出路。

招标核心为量价挂钩

一般来说，公立医院的药品采购价由省级药品招标确定，省级集中招标的中标价即为该省公立医院的药品最高采购价，医院在采购价基础之上加价15%零售给患者。

在这一机制下，药企不得不开展“高定价、大回扣”的竞争，陷入“高进、高出、高回扣”的怪圈。而事实上，集中招标采购合一和量价挂钩仍停留在文件上，招标后不采购或中标后采购数量与先前谈判给出的数量相去甚远的情况屡有发生，集中招标制度难解药价虚高和回扣之痛。

据了解，蕲春县人民医院的做法是，通过实行药品价格二次竞价招标，大幅压低药品采购价，迫使药企以底价供货，没有了回扣的空间，切断了医务人员与药品购销之间的灰色利益链。医院与供应商九州通医药集团约定：该医院的药品全部由九州通医药集团统一配送，九州通在保证质量的同时，价格必须比以前更便宜。

实行这项改革举措后，该医院年业务收入由3791.09万元递增至2012年的1.82亿元，增长4.8倍；医院收入的药占比从50.8%降至2012年26.2%；药品2012年进价比改革前平均下降45%~50%。

近两年来，很多省、地（市）、县、镇在药品招标中进行了二次议价的探索，如河南、内蒙古、湖北、上海闵行区、广东小榄镇等，结果议价后的价格大大低于药品招标价格。2012年，深圳市公立医疗机构试点方案也对药品实施了二次遴选，与中标药品供应商进行价格谈判，降低药品入库价格。

“集中招标的核心是量价挂钩。”复旦大学医院管理研究所所长高解春指出：“当初建立一次招标的时候，目的是让医院拿到最低的价格，其中的费用是让给老百姓的，这样老百姓可以得到便宜的服务，同时药企销售部门的操作空间压到很低，医生的回扣也会很低。现在最大的问题是招标者不是采购者，当招标和采购分开的时候，量价挂钩就是一句空话，这种情况造成医院自己搞二次招标的空间很大。”

九州通集团业务总裁耿鸿武认为，对采购量大、回款及时、配达成本低的采购者，提供更多折扣或者更低价格，不仅是采购者的利益诉求，也是供货商的正常竞争手段。而医疗机构作为采购主体，通过二次议价也可对药品招标形成的价格进行探底，大大降低药品的虚高价格和老百姓的用药负担，使中标价更接近真实的市场价格。

推开需从机制破题

底价采购不但使按购进价顺加15%而形成的零售价大幅下降，而且挤压了医生收药品回扣的空间，使医生的处方变小，趋于合理，达到医院用药“量价齐跌”的效果，同时以医疗服务收费的上调和业务量上升弥补减少的药品利润。像蕲春县人民医院这样的二次招标竞价模式能否在其他省市复制推开，却不是件简单的事情，背后涉及各方利益的博弈。

业内人士指出，要解决药价虚高和医生收回扣的问题，最终还要靠体制机制的改革。“15%的顺价加价政策、医疗机构对处方药品的垄断，医药不分和管办不分的机制催生和保护了药价虚高，医生也有了收回扣的空间。这样的机制下，医院并没有主动降药价的动力。取消药品加成，让医院成为招标主体，政府只管最高零售价，医院才有动力以底价采购。”

为了维护省级招标采购的公信力、防止“劣药驱逐良药”以及防范二次议价中可能出现的腐败潜规则，卫生部曾在2010年发文禁止二次议价。不过，近段时间又有消息称，卫生部有意放开药品招标的二次议价，允许医院自主采购，价格不高于最高零售价或各省招标采购价即可，关于二次议价可行性的讨论正在持续发酵。

实践证明，禁止二次议价非但没能减少不正之风，虚高药价下的药品暗扣继续猖獗，倒逼药企以隐性交易的竞争代替公开的价格竞争。

上海市医院综合评价中心主任何梦乔认为，二次议价符合市场规律，关键是利润如何处理。他指出：“二次议价的钱不应该纳入医院本身利润，因为医院是公立医院，财政完全支持，这个钱应该用在医院相关建设，同时政府应该管起来，这相对合理。否则会产生很多问题，厂商用这些费用腐蚀医务人员，对整个医院的管理是不利的。另外，理顺药品价格的各个环节才是根本出路，应该合理定好药品的出厂价，同时明确流通领域的利润，进一步做好药品的招标、采购、供应体系，统一解决整个链条，真正做到没有必要进行二次议价。”

二次议价符合市场规律，关键是利润如何处理。理顺药品价格的各个环节才是根本出路，应该合理定好药品的出厂价，同时明确流通领域的利润，进一步做好药品的招标、采购、供应体系，统一解决整个链条，真正做到没有必要进行二次议价