缺血性卒中：病因分型诊断

【指导专家】李承晏教授（武汉大学神经内科首席专家）

脑卒中俗称中风，是由大脑输送血液的血管疾病引起的一种急性疾病，分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，出血性脑卒中分为两种亚型：颅内出血(ICH)和蛛网膜下出血(SAH)。出血量决定了脑卒中的严重程度。出血性脑卒中的死亡率大大高于缺血性脑卒中。

缺血性脑卒中约占所有脑卒中的80%，主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死。前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死，后者称为脑栓塞。

治疗缺血性脑卒中，病因诊断至关重要，根据临床特点及影像学、实验室检查，急性卒中Org10172治疗试验（TOAST）将缺血性脑卒中分为5个类型，各类型的病因不同，具体分类标准如下。

大动脉粥样硬化性卒中（LAA）：约占17.3%，这一类型患者通过颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄（狭窄≥动脉横断面的50%）。血管造影或核磁共振血管成像（MRA）显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄程度≥50%。其发生是由于动脉粥样硬化所致。

患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值：

①病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作（TIA），多为同一动脉供血区内的多次发作；

②出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状；

③颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；

④颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径>1.5cm，可能为潜在大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；

⑤彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度>50%，或有闭塞；

⑥应排除心源性栓塞所致的脑卒中。

小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）：约占30.9%，患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可确诊：

①有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径<1.5cm；

②临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶；

③临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的直径<1.5cm的病灶。

心源性卒中（CE）：约占9.3%，这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞，如心房纤颤、瓣膜病、心室血栓等。患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值：①临床表现及影像学表现与LAA相似；②病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞；③有引起心源性栓子的原因，至少存在一种心源性疾病。

其他原因所致卒中（SOE）：SOE临床上较为少见，约占0.2%，如血栓前状态、动脉炎、偏头痛、药物滥用、血液病、遗传性血管病以及吸毒等所致急性缺血性卒中。这类患者应检查急性缺血性脑卒中病灶,并确定病灶的大小及位置。血液病所致者可进行血液学检查，并应排除大、小动脉病变以及心源性所致的卒中。

不明原因卒中（SUE）：约占42.3%，这一类型患者经多方检查未能发现其病因。

以上5个病因分类中，LAA、CE以及SAA是临床上常见的类型，应引起高度重视；SOE在临床上比较少见，故在病因分类中应根据患者的具体情况进行个体化的检查。

<<<相关链接

卒中脑病变与血管病变检查

脑病变检查：①平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。②多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。③标准MRI：标准MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。④多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。弥散/灌注不匹配（PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。

血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%~100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。

（摘自最新版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》）