医院和商业应成为平等交易的主体

宏观视野•孙健伟专栏

医院改革对商业流通的影响（一）

日前，国家卫生部通过媒体透露，基本药物目录中的“非基层”部分目录的制定将结合公立医院改革试点情况，最快有望于11月初与公立医院改革试点方案同步公布。显然，国家对新医改实施方案中关于推动公立医院改革的路径已经基本清晰，公立医院改革作为新医改方案整体推动实施的难点，即将拉开进入实质性操作阶段的序幕。

回顾我国医药商业企业发展历程，近年来能够迅速发展成为区域实力雄厚的大型商业企业，都毫无例外地伴随着医院药品销售规模的快速增长而取得长足发展。但是，另一个为医药商业企业极为关注的问题是，医院药品货款回笼状况日益恶化，医药商业经营需要的资金链条正在面临严重脱节的局面，如果任由这样的局面发展下去，影响的不仅是医药商业整体经营质量和生存，更为严重的是破坏了药品从医药商业通向各级医疗机构的供给主渠道通路，影响了医院本身对于患者用药需求的满足，侵蚀了医院和医药商业围绕药品供应建立起来的共生共存、共同发展的基础。

为此，笔者希望从分析医药商业面临的问题和应该在药品供应链中如何有效发挥药品通路载体作用的角度出发，探讨下面几个问题：一是对于国家在目前公立医院运行机制下，如何通过政策支持，为推进公立医院改革创造良好的实施环境；二是如何安排合理的医院药品供求市场化机制，跨越横亘在公立医院药品购销资金困境中的沟壑；三是如何从推动我国医药产业发展和构筑顺畅的医药产业链出发，重视药品生产和商业配送企业在促进公立医院改革进程中应该承担的义务和能够发挥的积极作用。如果这些问题在配套推动公立医院改革进程中能够重视并提出有效的解决方案，那么，新医改方案中对于推动医疗体制改革所描绘的目标无疑是可期的。

在新医改最终方案正式公布前的几年里，国家一直没有停止过在推动医疗卫生领域的各项改革的步伐，而且改革的范围越来越大，改革的层次也是越来越深，从建立覆盖全民的医疗保障体系、医疗机构经营模式创新试点到行业规范管理、药品价格、质量管理等方面出台了一系列的政策和措施，从国家连续性的药品降价、药品集中招标采购、处方药管理办法到治理医药行业商业贿赂等等，以上诸多方面的改革，对我国传统的医院经营模式都产生了重大而深远的影响，但是，这些政策还没能从根本上突破老百姓“看病难，看病贵”的困境。

如果单纯从经济学中关于市场交易成本理论看，随着患者人群的不断增长以及就医人群药品消费能力的不断提升，对于医院医疗水平的提升产生持续的需求，导致医院的资金缺口随之不断扩大，医院的整体经营成本必定会出现持续增长的趋势。如果在无法获得支持这种需求规模扩张的资金来源，就会诱使医院利用药品采购赊销模式的有利位置，必然要占压医药商业的资金来弥补需求增长产生的资金缺口，以保障医院日常医疗活动的正常进行。

问题的症结在于，医药商业作为药品供应链的供方，用于满足医院用药需求的资金被医院冻结的情形下，就无法向上游生产企业正常流动，从而使交易另一方的医药商业陷入资金流动困境，这种扭曲的产品供应链运行机制的结果，按经济学理论来看，必然抬高市场交易成本，而抬高的部分最终会转嫁到每一位到医院看病消费的患者身上，形成助推医院经营成本不断显性攀升的主因。

分析产生这一问题的根本症结在于，没有有效地解决医院药品供求的市场化交易机制。在医院药品购销构成的纯销市场中，医院和医药商业显然并未构成两个平等的交易主体，医院和商业之间签订的交易契约没有形成具有法律约束力的行业规范，导致围绕药品供求可能产生的交易纠纷没有能够进行仲裁的执法职能部门。其结果是：一方面如果医院拖欠医药商业资金，无需承担对药品供方造成经营损失的后果；另一方面，公立医院按照国际上通行的职能定位，应该代表国家担负起对国民的基本医疗和健康保障的责任，特别是在我国更承担着促进医疗卫生事业繁荣发展，维护社会稳定的神圣责任，因此，从定位上看并不是以利润最大化为最终目标的市场化实体，而近年在我国出现的公立医院经营模式市场化倾向，却是违背了国家成立公立医院的初衷，医药商业作为市场化交易主体，需要履行向医院供应药品的义务，维护企业在医院纯销市场份额，但是，在缺乏市场化交易机制的前提下，由医院主导的畸形交易规则使医药商业逐渐处于越来越弱势的位置。

通过上述两个结果得出结论：目前出现的医院纯销市场的交易双方权利义务严重失衡，是由于医院在购销环节所处地位的特殊性决定的，医药商业成为医院纯销市场缺乏公允机制的市场交易环境下遭受损害的一方。因此，为建立一个围绕医院药品供求实现公平合理的市场交易机制，也为维护医院药品市场的健康和谐发展，国家应该从政策层面，通过制度和机制安排扭转目前医院和医药商业交易地位不平衡的现状，阻止医院不合理占有医药商业资金的行为，通过财政或其他政策性措施切实保障医院医疗需求增长所需要的运营资金，保障医药商业供给医院药品需要的正常资金回笼，从根本上消除隐藏在医院和商业之间由于缺乏公允的市场交易关系导致医疗机构显性医疗成本不断攀升的黑洞。

（作者是国药控股天津有限公司运营中心市场部部长）