椎间盘退变性疾病治疗前瞻：功能重建 导航微创

学科展望

微创已成为整个医学领域发展的重要方向，近年来骨科相关的微创技术发展也逐步驶入了快行道，尽可能保存功能、减少创伤的微创理念已深入人心。近日在第四届COA国际学术大会上，这些新技术和新理念得到了集中展示。

随着老年骨科学的相关研究发展与深入，学者们逐渐发现腰椎间盘突出症、颈椎病是具有共同特点的一组疾病，即椎间盘退变性疾病(DDD)。它是椎间盘组织在多种原因的综合作用下发生生物学变性，进而引起椎间盘力学特性改变，使邻近的骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，甚至压迫脊髓、神经根、椎动脉，引起相应的临床症状和体征的综合征，包括颈腰椎间盘突出症、颈椎病、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性颈腰椎不稳症和退变性颈腰椎管狭窄症等。

非融合技术 重建脊柱功能

传统治疗DDD的手术方法主要是脊柱融合。但由于改变了颈椎、腰椎的力学性能，反而加速了邻近椎间盘退变，特别对年轻人影响更大。另外，现代固定技术尽管在不断改善，但临床治疗效果和症状改善并不完全呈正比。

针对脊柱融合的缺陷，脊柱非融合技术应运而生且发展极为迅速，如人工颈腰椎间盘置换、人工髓核置换、腰椎动力稳定系统等的应用。尽管这些新技术仍不够完善，临床结果还有很大争议，尚需在手术适应证、新技术的使用、手术技巧、失败后的翻修及远期疗效等方面进一步观察分析，但都力求恢复重建脊柱的正常功能，避免脊柱固定后邻近节段退变的发生，将成为脊柱外科未来的发展方向。

影像导航技术 提升手术精准度

脊柱外科的传统手术经常导致椎旁肌肉去神经化和去血管化。1978年，国外学者最先提出显微椎间盘切除术的概念并逐步付诸实施，如今这一技术也在颈椎病、椎管狭窄和腰椎间盘突出症等其他脊柱疾患中得到应用。

内镜下的脊柱手术虽然具有许多优点，但也存在不足。如内窥镜下的手术使外科医生视野局限于内镜摄像头的狭小范围内，而且镜头又常被血液、水雾和烟雾阻挡。因而，在存在重要神经血管的部位，微创脊柱手术的应用常常受限。另外，医生们常常需要在X线透视下操作，医生和患者均要承受大量X射线的照射。因此，近年来最有意义的进展当属影像导航技术的临床应用。

影像导航可通过术前和术中某一患者的个体数据进行解剖定位、显示器械轨迹和位置，从而增强医生控制器械、探及特殊解剖结构的能力。计算机导航系统作为脊柱外科智能手术的起点，是外科手术的一个新纪元，开辟了脊柱外科术中即时三维精确定位的新时代。其与脊柱微创技术相结合，弥补了原有脊柱外科微创手术的缺陷，使很多高难度的复杂脊柱外科手术实现了微创，扩大了微创技术的应用范围，使安全性和精确性大大提高。未来脊柱微创手术将演变为影像导航辅助下的微创技术。

脊柱智能微创手术的学习曲线是陡峭的，需要外科医生掌握许多手术技巧。目前，该领域仍缺乏专业化的培训，未来采用虚拟现实和三维模型上的手术模拟来加强培训，将减少给患者带来的危险。

微创骨科 探索中前行

中山大学附属第二医院骨科 刘尚礼教授

纵观各医学领域在微创方面的成就，与泌尿外科、腹部外科、神经外科的微创覆盖率70%～80%以上相比，骨科微创领域仍显落后，其微创覆盖率估计在10%以下。好在如今微创骨科已深入人心。据不完全统计，全国地市级以上医院90%都开展了不同形式的微创骨科技术，其中推广最广泛的是椎体成形术，其次是后路脊柱椎间盘镜技术。椎间盘镜手术的范围也在不断扩大，从原来只适合外侧型椎间盘突出症到逐步应用于各种类型的椎间盘突出症、神经根管狭窄症等。目前微创矫正脊柱侧弯、YESS经皮穿刺等技术日渐成熟，经皮椎弓根钉固定技术、齿状突骨折固定技术等也有很大进步。

今年微创骨科有两大亮点可圈可点。在笔者博士后科研课题支持下，湖南衡阳南华大学附属一院王文军教授等在腹腔镜下椎体前路cage融合的基础上，与腹部外科医生合作，首次开展了腹腔镜下前路椎间盘摘除并人工椎间盘置换术，术后随访半年患者恢复良好。该手术全程微创，在先进的腔镜设备支持下，仅需在腹壁开几个小“钥匙孔”，就可完成昔日必须大动干戈才能完成的开放人工椎间盘置换手术，具有创伤小、安全且疗效可靠，不影响腰椎活动度，相邻节段间盘退变率低等优点。据文献检索，该手术方式在国内外未见文献报道。目前国内在衡阳、广州两地都开展了这一新技术，已完成20多例，初步临床疗效满意。另一亮点是中山大学附属第三医院戎利民教授等积极引进了经皮穿刺骶骨钉的腰骶固定术，在视频监控下经直肠后间隙穿刺植入骶骨钉，实现微创化的腰骶关节融合。经实践证明这一技术安全有效，创伤少，病人感觉好。

微创骨科的全面发展也给骨科医生提出了新要求。我们不仅要在技术上微创，更要力求把病人在心理、生理上的创伤减到最小限度。

骨肿瘤保肢 挑战何在

北大人民医院骨与软组织肿瘤治疗中心 郭 卫教授 姬 涛博士

挑战1 有效控制多种并发症

近年来，我国肿瘤型人工假体的应用逐年增多。与其他重建方法相比，人工假体重建具有能够早期负重行走以及术后功能更为满意等优势，但感染、松动、折断等并发症的发生率仍然较高。

其中感染是最难处理的并发症，近年来假体的发展并没有使感染率有所下降。无菌性松动的主要原因是存在应力遮挡或应力集中，通过假体设计的改进可以降低其发生率，如近年出现的一种新型“加压式”肿瘤型人工假体通过避免应力遮挡取得了满意的近期随访结果。另外，肿瘤型人工假体需进行翻修手术的情况还较常见。

挑战2 合理选择固定方式

假体的固定方式(水泥固定或生物固定)仍是该领域的热门话题。近年文献报道的水泥固定和生物固定的无菌性松动率都很低，哪种方法更具优势，目前尚无定论。虽然人工假体重建较其他重建方法在某些方面有明显优势，但在选择重建方式时还应考虑到自(异)体骨重建、自(异)体骨-金属复合假体重建或旋转成形术等其他重建方法，只有根据具体的患者选择恰当的重建方式才能取得最好的治疗效果。

挑战3 逐步提高假体生存率

近两年发表的文献中，人工假体的5年生存率为65%～94%。北京大学人民医院骨肿瘤科在国际上报道了国内大宗保肢术后随访的结果，假体的五年生存率为70.5%，肢体的保肢率为90%，患者术后功能满意。这是目前我国在国际上报道的最大宗病例回顾研究。尽管人工假体术后有着令人满意的术后功能，但仍要注意重建带来的相关并发症。

1980年以前大段金属假体重建应用较少，假体的主要并发症是机械失败和感染。从上世纪80年代初到90年代中期，由于肿瘤型人工假体的大量使用，使人们积累了较多的经验，对假体设计进行了改进，主要的并发症为无菌性松动。上世纪90年代末至今，人们通过各种方法降低了无菌性松动的发生率，感染又再次成为人工假体的主要并发症。这些都是目前骨肿瘤保肢领域面临的最大挑战。今后，降低并发症、提高假体生存率仍是引人注目的发展方向。