零差价和公立医院改革坚冰待破

基本药物制度系列报道之五

14省医改路线确定

基本药物制度、目录及相关配套措施于8月18日正式启动实施，在新医改进程上跨出阶段性的一大步。同时，各地医改方案的制定也将随之加速。

8月25日，《广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009~2011年）（征求意见稿）》发布，明确了未来三年的医改目标：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保率均达到95%以上，新型农村合作医疗参合率达到98%以上。

实际上，随着新医改方案和相关配套文件的下发，各省陆续出台了各自的医改方案，勾画出了医改实施路线。而各省关于实施基本药物制度的具体文件，在国家基本药物制度公布实施之后，相信也会很快公开。

方案意图明朗

据悉，截至8月26日，已有山西、辽宁、江苏、安徽、福建、江西、山东、河南、湖南、广西、陕西、西藏、广东、海南等14个省（区）以政府名义召开了医改工作会议，在这些省份中，有的已下发本地深化医疗卫生体制改革意见或方案，有的明确了该地医改在未来几年的实施步骤。

在新医改的大框架下，加大医保覆盖成为各省方案率先部署实施的重点工作，但上述各省的目标均略有不同。河南省计划2009年城镇职工医保参保率达到85%以上，城镇居民医保参保人数达到1000万人。而山东省的方案则是到2011年底，让城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保率均提高到90%以上，新型农村合作医疗参合率稳定在95%以上。

同时，关于未来三年地方将拿出多少钱来实施医改的问题，各省医改方案也有明确提到。山东省方案称，今后3年5项重点改革需新增投入417.77亿元，其中国家补助95亿元，山东地方需要配套投入323亿元。江苏省近日出台了《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》，要求未来三年内江苏省各级财政将在基本医疗保障、基本公共卫生服务和基层医疗服务体系三大板块上新增投入418亿元。广东省医改方案称，为了实施新医改五大改革，初步测算未来三年广东省各级财政需要新增投入420亿元，为目前所有已部署实施医改的省份中新增投入最多者。

实施零差价难在补贴机制

较早前，由于中央在基本药物制度和公立医院改革相关配套文件上迟迟未定，先发布医改方案的多数省份对这两个关键改革的政策大部分未见明确，仅仅是把国家新医改方案的目标再重申一遍。

北京大学光华管理学院教授刘国恩指出，关于公立医院改革中的管办分离和基本药物零差价等目标，实际上各省还处于观望状态。

对此，一位地方卫生厅的官员曾向本报记者表示，五项重点改革任务中关于医保、公共卫生等部分比较容易启动，但是对于基本药物的补贴和公立医院的改革还需要一点时间，因为基本药物实施零差价之后的政府补贴资金、公立医院改革以及取消药品加成之后的政府补贴资金需要多少、如何进行补贴，这些都还没有定稿。

不过也有省份表示将明确实施基本药物零差价。辽宁省在医改方案中明确提出将制定涵盖600种药品的本省基本药物目录，并表示将力争实现基本药物药品销售零差率。

而广东的医改方案则由于在8月18日基本药物制度公布之后定稿，在这方面的计划实施较为明确：广东将建立省基本药物储备制度，2009~2010年，在以省为单位进行集中采购的基础上，选择40个县（市、区）推进建立政府办基层医疗卫生机构统一配送、全部配备使用及零差率销售基本药物的制度。

公立医院改革试点先行

据国务院医改领导小组办公室透露，《公立医院改革试点指导意见》将于近期下发，将选择约12个地市级城市100家左右公立医院开展试点工作。

实际上国家医改方案并未对公立医院改革给出明确的方向，这被视为给予各地试点的空间，但是各地医改实施方案中普遍缺乏有关公立医院改革的实质性内容。

广东的公立医院改革试点，先前因政府未明确取消药品加成后试点医院的财政补贴标准，所以迟迟未正式实施。虽然广东省物价局日前召开会议提出将在试点医院开展收取“药事服务费”并纳入医保报销范围，当地相关部门希望通过“药事服务费”的收取、弥补试点医院取消药品加成之后的损失，减少政府财政补助。但由于补贴标准等许多细节尚未确定，广东的公立医院改革试点进展不大。

而上述问题在新公布的广东方案里也没有明确，仅仅是提到“从2009年起，在深圳、韶关、湛江三个市试点取消药品加成的基础上，推进医药分开，逐步取消药品加成。药事服务费纳入基本医疗保险报销范围。”

在公立医院改革一环较为明确的是江苏省。江苏的医改方案明确表示今年启动公立医院改革试点，选择镇江市和1家省直医院进行试点，同时鼓励各省辖市自行组织试点。

“公立医院改革，最关键的是要扭转其趋利行为体现公益性，因此对其补偿，也就是投入机制非常重要。”江苏省财政厅副厅长黄晓平表示。因此，江苏的公立医院改革将积极探索国有资产的多种实现形式，以及政事分开、管办分开的有效途径。

对于医改难度最大的公立医院改革，刘国恩认为，各地公立医院改革不应单纯增加政府投入、引入社会资金，改变医院在人才、资金上的瓶颈才是改革探索的正确方向。