看图表处理颅脑损伤

颅脑损伤在平时和战时都很常见，是外伤的主要死亡原因。而在紧急情况下，如何在第一时间准确判断患者的病情并进行正确的处理非常关键。为此，我们用简便易懂易记的图表形式阐述首诊医生如何判断伤情和紧急处理的程序。

（见下图）

迅速判断病情

伤情的初步判断需依据病史、体检及辅助检查。

病史应注重询问头痛、呕吐程度、有无昏迷、抽搐发生及二便是否失禁。头痛如果逐渐加重甚至“炸裂样疼痛”，同时伴有频繁呕吐，特别是改变体位时发生喷射性呕吐，很可能为颅内血肿；如果中颅凹骨折，可因内耳受影响而发生头痛、呕吐。有些病人呕吐是因口鼻出血吞入胃内，刺激胃黏膜而发生呕吐，需与之鉴别。昏迷如有中间清醒期，提示硬膜外血肿；如果受伤时无昏迷，以后神志变化，应考虑有脑挫伤或颅内血肿。还需与外伤性癔病相鉴别，可用浓氨水刺激鼻腔唤醒此类病人。观察瞳孔非常重要，一侧瞳孔散大，神志变化，那么瞳孔散大侧有颅内血肿引起脑疝，而双侧瞳孔极度缩小或时大时小，瞳孔形状也不圆，应考虑原发脑干损伤；瞳孔不等大，眼眶有外伤，而神志完全清楚，可能为眼神经麻痹。

体检着重神经系统检查，主要有生命体征、神志、瞳孔变化及肢体活动、病理反射等。辅助检查包括头颅X片、CT等。病人有偏瘫或癫痫发生提示可能有脑挫伤或颅内血肿。脑膜刺激征存在则提示外伤性蛛网膜下腔出血。双侧病理征要对比仔细检查，发现一侧可疑阳性，也要高度重视。

紧急处理患者

颅脑损伤时，约30%有其他部位合并伤。所以应分清主次，先处理危及生命的致命伤。

一般处理：头皮裂伤者要了解伤口深度、大小、部位后行清创缝合术。如果有脑组织外溢或处于昏迷状态先加压包扎；口鼻出血及神志不清伴频繁呕吐者应保持呼吸道通畅，积极插管或者紧急气管切开，防止窒息；耳鼻道禁止填塞且偏向患侧。危重病人均应迅速建立输液通道以便随时给药抢救。

脑疝的处理：一侧瞳孔散大者立即应用脱水剂，转手术治疗；双瞳孔散大固定时间长者，手术可能性不大，预后极差；枕大孔疝呼吸停止者，应立即插管人工呼吸，行脑室穿刺减压，如恢复呼吸立即手术或CT检查。应注意未明确脑疝之前不能应用脱水剂。

其他措施：同时应用抗生素、大剂量糖皮质激素、注射破伤风抗毒血清。降温或低温冬眠疗法，同时吸氧保持呼吸道通畅，对通气不足的昏迷病人应予气管插管辅助通气。烦躁者可用镇静剂，癫痫可用苯妥英钠，过度换气等治疗。

积极联系转院

不能立即手术时，脑疝病人可在应用脱水剂后立即转院；如为严重开放伤，可将开放伤变为闭合伤后转院治疗。