治疗输卵管性不孕 重点在“通”

北京世纪坛医院妇产科主任 白文佩

在女性不孕症中，由输卵管因素引起的占25%~40%，近年来更有逐渐升高的趋势。输卵管是子宫角向外延伸的管道，是精子与卵细胞邂逅的场所，更肩负着将受精卵运送至官腔的重要使命。一旦输卵管管腔堵塞，或者发生粘连、积水，精卵不能如期相遇，就会导致不孕。

判断通不通 首选四维超声造影

所有不孕症女性都应检查是否存在输卵管病变。存在盆腔炎病史、不洁性生活史、官腔手术史、盆腔手术史、子宫内膜异位症等危险因素的患者，更应该积极检查。输卵管异位妊娠手术治疗或药物治疗后、输卵管阻塞疏通治疗后、输卵管绝育术复通后的患者，也应该检查输卵管是否通畅。

腹腔镜美蓝通液术是公认的评价输卵管通畅性的“金标准”，但其为有创检查，需要住院在手术室全麻下进行，且费用高，一般不作为首选方法。目前一般以X线碘油造影（HSG）或四维超声造影（4D-HyCoSy）作为一线检查方法。碘油造影目前应用广泛，但使用含碘造影剂，可能引起碘过敏，还需要在X线下显影，射线的暴露让不少患者心生忧虑。

四维超声造影嫡出现得益于超声造影剂的发明和声学造影技术的发展。超声不存在放射线，可实时、动态地观察造影在官腔、输卵管、盆腔中的弥散情况。研究报道，与“金标准”腹腔镜美蓝通液术相比，四维超声造影结果的符合率达到94%。多数患者无名显疼痛或仅有轻度疼痛（不超过月经期疼痛），术后一般无或仅有少量阴道出血。据目前文献报道，尚未出现严重并发症。更重要的是，四维超声造影不影响后续月经周期的卵巢功能，次月即可试孕。

近端病变插管疏通成功率高

既然是输卵管阻塞引起的不孕，若期待自然受孕，治疗的策略自然是要使输卵管恢复通畅。若治疗之后，能够持续保持通畅，还可以多次受孕，避免多次人公干预。这是与辅助生殖技术的不同之处。

输卵管不通的情形中，近端不通约占40%，远端不通约占35%。若为近端阻塞，由近及远的疏通最为合理。目前，随着官腔镜技术不断发展和日臻完善，官腔镜下输卵管插管疏通治疗近端阻塞已被证实是相对简易、安全、经济且较为有效的方法，被视为疏通输卵管近端阻塞的最佳策略。这种技术也被视为治疗输卵管通而不畅的最佳选择。

官腔镜下输卵管插管疏通术是在官腔镜直视下，将宫角插管插入宫角部输卵管开口（即输卵管与子宫连接处），深度约为0.5厘米，人工加压推注液体，使液体注入输卵管腔，以疏通、分离输卵管腔内轻度的粘连和阻塞；若液体加压疏通失败，还可在宫角插管内置入直径更细的输卵管插管，深度大约为2厘米，利用机械以及液体的压力达到疏通近端阻塞的目的。输卵管近端狭窄，若有子宫内膜碎片滞留、黏液栓固化或炎症，极易导致粘连、阻塞，官腔镜下输卵管插管就可显著改善此类状况。该方法还可同时治疗官腔病变，以改善生育力。

而远端阻塞的患者，通常由盆腔炎症或子宫内膜异位症引起，往往合拼盘腔粘连、输卵管走行迂曲、输卵管积水等病变，单纯官腔镜下插管成功率低，需要进行腹腔镜联合官腔镜手术治疗。至于年龄较大、不孕时间长、输卵管严重积水、插管治疗效果不理想或存在男方不孕因素的患者，可考虑辅助生殖技术助孕。

伴内异症者 疏通疗效更好

子宫内膜异位症（简称内异症）是一种与不孕症密切相关的良性疾病。在临床工作中，常见输卵管阻塞患者同时合并内异症。研究发现了一个有意思的结果：在因输卵管阻塞行疏通治疗的患者中，若合并内异症，输卵管再通率更高。原来，轻型内异症患者的输卵管阻塞主要由黏液栓、组织碎屑等非定型物质引起，较少存在输卵管结构的永久性病变，因此输卵管疏通治疗成功率高。

因此，对于输卵管堵塞的不孕症患者，若考虑其合并子宫内膜异位症（如有相关病史、发现卵巢巧克力囊肿、血清CA125升高等），可更积极地行宫腹腔镜联合手术，术中疏通输卵管，同时处理内膜异位症病灶。