药物治疗管理服务前提与挑战

药学监护实践新机遇（二）

药物治疗管理服务作为一种全新的服务模式，目标是向患者提供一种目前尚无体验的有价值的服务，让药师帮助其识别和解决药物治疗中存在的问题，使患者药物治疗的副作用及其他反应更少，减少药物治疗风险，避免不合理用药导致的意外死亡，而且使患者能够主动参与其医疗管理，获得更好的治疗结果

患者安全与合理用药是临床药物治疗的终极目标。而在现实药物治疗中，药物本身作用的复杂性以及药物治疗的复杂性使得药物治疗风险大大增加。具有复杂分子结构和作用机制的药物近年来大量上市，而在临床上，患者疾病复杂，用药复杂，许多合用的药物彼此间都存在相互作用以及存在潜在的副作用，有些药物比较昂贵，药物治疗费用高。

药物治疗管理（medication therapy management，MTM）服务作为一种全新的服务模式，目标是向患者提供一种目前尚无体验的有价值的服务，让药师帮助其识别和解决药物治疗中存在的问题，使患者药物治疗的副作用及其他反应更少，减少药物治疗风险，避免不合理用药导致的意外死亡，而且使患者能够主动参与其医疗管理，获得更好的治疗结果。MTM服务改善患者的临床结果，节约医疗费用，提高患者对治疗的满意度。美国政府医疗救助、私人保险公司甚至社会民众都已开始认识到MTM服务的价值。我国需要加强对MTMs服务的宣传，所有利益相关人（包括患者、医生、药师、保险公司以及医疗机构负责人）能够认识并接受MTM服务是未来成功实施的关键。

四大前提

人员培训 MTM服务是药师、患者或其监护人，以及其他医疗专业人员之间通过建立一种合作关系，促进药物安全和有效的使用，帮助患者从药物治疗中获得预期治疗结果。因此，需要建立维持这种关系的正常组织结构，开展对相关人员的培训，特别是需要花大量时间和精力来培训药师和技术员，需要药师了解这种新的服务模式，掌握提供MTM服务的专业知识与技能，技术员需要学会处理很多不需要专业判断的工作，如为患者安排预约、完成患者病历记录、管理文件归档系统、做数据录入、解释MTM服务的预期结果等。另外，也需要对相关医疗专业人员进行培训，使其了解这种服务模式，如何安排目标患者转诊等，需要开展培训以保证每个人理解他们将要做什么，如何去做。每个人需要理解文件记录系统以及如何使用。

选择目标患者人群 原则上说，所有使用处方药和非处方药、草药以及其他饮食补品的患者均可从MTM服务中获益，尤其是已发现了或怀疑存在药物相关问题的患者。不管患者使用药物的数量、其具体的疾病状态，患者均可从MTM服务中获益。目标患者可来源于药师的推荐、医生转诊、患者自己要求会诊、健康计划或其他支付人的推荐。MTM服务最可能会受益的患者人群：服用多种药物或每天服药总的剂量数太多（如12个剂量以上）的药物；同时患有一种以上慢性疾病；存在认知功能障碍、独居或受家庭佣工照顾的老年患者；对药物治疗方案依从性差的患者；经常在不同医疗机构接受不止一位医生药物治疗的患者；患者希望或需要减少用药费用支出；患者最近在接受治疗时发生了与药物相关或不相关的不良事件；患者在服用高风险药物，包括窄治疗指数需要治疗监测的药物（如华法林、苯妥英等）；出院患者；实验室检查结果异常。

工作日程安排 开展MTM服务须要药师安排提供MTM服务的时间，保证MTM服务所需要的时间非常重要，每次为患者服务的时间受药师工作经验以及患者所提出问题复杂程度的影响。通常，进行首次全面的药物治疗审核要花30~60分钟，而对具体问题有针对性随访MTRs通常需要的时间较少。MTM服务也需要时间通知患者，提醒来看药师的患者带来所有药物的重要性，要为患者安排时间，在约定时间对患者进行药物治疗审核。

物质资源条件 作为一种新的服务模式，开展MTM服务，还需要有相关条件的准备，一些基本的条件应优先考虑：需要一个私密（或至少半私密）的空间，能够照顾到患者的个人隐私，配备必要的办公设施，如供药师办公及患者（监护人）使用的桌椅；需要准备介绍疾病健康问题、如何安全用药及服务相关材料（教育材料、测试用具、演示模具等）的宣传册；配备必要的参考书，能够方便药师上网查阅资料以及了解患者的临床信息；有贮存相关文件专用的地方，用于贮存开展本服务项目材料。每位患者需要一份独立的记录文件，所有材料均应按要求妥善保管，可以根据需要将记录以纸质或计算机文件保存。

三大问题

加强宣传 MTM服务可以促使药物的安全、合理及有效使用，改善患者治疗质量和结果，通过减少就医、减少急诊就医及住院减少医疗费用支出，通过减少药物相关不良事件改善患者安全性，其临床、经济和人文价值在美国已经通过深入研究获得证实。在我国，MTM服务这种新的服务模式尚未受到足够重视，大多数药师对MTM服务尚不熟悉，更不知道如何开展工作，医疗保险管理机构、医疗机构管理者、患者均未成分认识到药师在安全与合理用药中的作用，需要通过多种媒体渠道加强宣传，促使利益相关人对MTM服务有必要的了解和认识，并积极主动创造条件，推动MTM服务的尽快实施。

僵化工作职责 开展MTM服务，药师是主要的从业者，但并非所有药师都有能力或感兴趣，大多数药师只熟悉并习惯于传统的药学服务，需要选择有扎实专业基础、有志于从事挑战性工作的药师，开展培训使其了解开展MTM服务的使命任务以及相关要求，掌握提供服务所需要的相关专业知识和技能。开展MTM服务可能还需要药学技术员的参与，为药师服务提供必要的支持，也需要给予培训，僵化其工作职责。医疗机构在推进此项服务时，需要临床医生及其他相关专业人员的共同参与，对其进行必要的培训，有助于他们更好地配合开展此项服务。

高等医药院校首先需要加强对MTM服务的了解和认识，在临床药学专业理论教学中应注意增加MTM相关内容，使学生在大学学习中就已了解MTM工作。各级药学学术组织应重视和注意组织开展培训，积极推动MTM服务的逐步实施。

报酬补偿机制 开展任何一项服务，如果不能为服务给予必要的报酬，这种服务就不可能持续长久。在美国，MTM服务的价值已得到政府、医疗保险机构以及社会公众的普遍认同，MTM服务已被纳入医疗保险的报销范围，MTM服务的报酬与同时期医生报酬支付水平一致，基于提供服务所需要的时间、临床工作强度以及所需要的资源等方面进行考虑。美国已经建立了MTM专属的“当前诊疗专用码”（CPT码），提供标准的支付方法以便于支付药师的MTM服务。我国未来也需要政府以及医疗保险机构的支持，建立必要的报酬补偿机制，以便推进MTM服务的顺利实施。