提升服务能力是重点

县级医院突围策略——

广东省卫生厅副厅长廖新波就《医改步入“深水区”，县级公立医院如何突围》的问题在会上进行了深入解读。他提出，医改行进多年，问题犹存，归根结底是市场经济思维占据于政府的医改执政纲领中，政府财政投入不足与不愿意投入并存；医院要生存发展就难以避免趋利性，也就是医院只能将偿还负债和患者的医疗费用挂钩。要解决新形势下看病难的问题，就要使县级公立医院的医疗服务水平有很大的提高，很多常见病、多发病，一些慢性病以及一些急危重症包括一些大病的治疗在县域内就得到解决。

县医院发展——

“暗礁”丛生

廖新波指出，医改三年，已经步入“深水区”，“深水区”是一个利益的问题，不管政府、医院、患者、厂家，各方的利益在博弈，如何博弈到一个平衡点？这需要考验各方智慧，所以医改的难题，就是一个智慧的平衡。纵观前三年的医改，虽取得了重大的成绩，但这仅仅是医改迈出的一大步，前方任务仍然艰巨。

说到目前县级医院的发展现状，首先是负债经营，全国90%的县级医院都存在经营负债，负债的原因主要是政府投入不足，医院只能自谋出路，进而引发各种形形色色的过度医疗；其次是人才队伍短缺，不管是县级医院还是乡镇医院，包括全科医生队伍建设，都面临着招聘难、留人难问题；再次是医疗技术和服务水平差距太大，农村医疗卫生人力资源严重匮乏，医疗服务能力薄弱，同时乡村医生政策待遇不明确，农村三级卫生服务网络网底薄弱。

县医院改革——

“困境”市场

陈竺部长曾提出县级医院既要解决治大病的能力，又要抑制费用水平的上涨。如何提升诊治能力？又如何不使费用上涨呢？这或为自相矛盾，县级医院的服务水平提高，费用必定上升，因为它提供的服务增加了，过去没有能力看病和做检查的患者，现在有医保保障，支出费用必然增加。

鉴于以上事实，廖新波指出，县级医院改革的困局表现在以下几方面：

1. 政府财政难以承担医改任务。目前，政府处于市场经济环境下，过度市场化的倾向依然占主要地位，政府责任淡化，不少地方政府把公立医院当做营利性企业来对待。

2. 官本位与行政色彩浓厚，管理权限分散。政府对医院的管理权限分散到各个不同的部门，人事权分散，不利于统一经营管理。有些医院院长兼任卫生局副局长，行政与事业不分，难以形成有效的法人治理结构。

3. 医疗服务项目价格比不合理。医院护理服务费仅占1%，而护理收费仅占护理成本的30%，所以是亏本经营，加之住院收入占比的增加和门诊占比的不断下降，说明更多的门诊病人选择住院，这跟政策设计初衷不一致。

4. 医保延迟支付及拒付问题。地方医保管理部门一般沿用上级部门制定的统一的医保政策，虽容易管理，但很难顾及各地区不同的经济收入发展水平和各医院实际的医疗水平。由于现行医保政策对门诊报销的限制，使得一些病人主动选择住院治疗，这对医疗资源是一种浪费。最后，现在的医保支付主要是按照医疗项目进行付费，对医院来说没有太多的有效限制费用的方式。

5. 县级医院赢利能力不强。近几年虽然经济效益转好，但增长主要在检验检查费用和手术费用的增加，而医生的劳务性收入没有增加。而且医院的成本控制缺少标杆，管理的随意性较大。

6. 群众不堪负重。近年县级医院人均门诊费用和人均床日费用有所增长，但人均床日费用增幅低于GDP增速。

7. 潜在的恶性循环。由于人才缺乏导致服务能力不足，进而引起患者流失并又进一步造成人才流失，形成恶性循环。

县医院突围——

“能力”提升

针对县级公立医院改革面临的问题与困境，廖新波认为，服务能力的提高是目前要突破的重点，而医院等级评审或为突破的方式之一。医院等级评审的目的在于优化公立医院布局结构、加强医院内部管理、加强行政监管力度、扶持医院发展，并把医改任务和专项工作融入其中。以广东省为例，在地级市里面，三级医院超过两家的地区只有9个，具体来看，主要在广州、深圳、佛山和东莞，其他地区的三级医院很少，半数以上的地级市仅有一家三级医院。新一轮的三级医院评审带动了整个医疗质量的提高和政府的重视，所以广东目前三级医院的服务人群、服务人次，是全国最高的。而在二级医院发展里，顺德是一个很好的范例，通过医院等级评审重新审核，核查其11家医院均达到二甲要求，并予以授牌。

需要强调的是，服务能力的提升不能单靠县级医院本身，如果像县级医院现在发展的状况，必然会出现盲目扩张、盲目收病人的状况，这就需要继续找出解决方案。

廖新波提出，县级医院提升治疗大病的能力有两个必要条件：掌握现代技术的人；提供治疗大病的诊断和治疗平台。这两点缺一不可。但他同时表示，现在政府对于医疗的投入很难出现倍增，怎样解决投入问题还需要积极研究可行的办法。医改面临的问题虽多，但只要有坚定的信念，无论遇到多大的困难都要继续向前进，永不放弃，就绝不会失败！