重构利益机制推进支付制度改革

卫生部领导提出“把支付制度改革作为体制机制改革的关键抓手”，因为“按项目付费制度和以药补医制度结合在一起，是导致大处方、滥检查的根源”。支付制度改革无疑是极其重要的，以支付制度改革作为突破口有可能成为医院改革的新选择。但需要提出的是：在选择突破口的同时就必须拟定出周密的总体方案，只有把支付制度改革放在重构利益机制的总体设计中去推进，才能产生预期效果。

大处方滥检查的推手是“逐利冲动” “按项目付费”和“药品加成”这两项制度与“大处方、滥检查”现象不存在必然的因果关系。“按项目付费”和“药品加成”制度始于上世纪50年代初，建国初期的医疗机构是按照约定俗成的规矩实行分项收费和药品加价。随后卫生部在1954年10月印发的《卫生部关于医疗机构收费问题的原则意见》对此做了进一步明确：“医疗收费（如诊疗、手术、检验、理疗等）应包括必要的劳务及医疗过程中的消耗核算确定”，药品材料收费“按购进原价摊进包装、运输、消耗、储备及因调剂投药所需劳务费用等，贵重药的加成率较原价一般以不超过10%~15%。普通药品（如水剂、粉剂原料品等）因需通过调剂过程和付出必要的消耗，不受与贵重药品相同的加成率的限制”。至此，按项目付费制度和药品加成制度从政策层面正式确立。而“大处方、滥检查”现象是在上世纪80年代初渐露端倪。在从上世纪50年代到80年代将近30年中，这两个制度并没有引发“大处方、滥检查”现象。由此可见，“大处方、滥检查”的出现必定在这两项制度之外另有原因，“按项目付费”和“药品加成”制度充其量是为“大处方、滥检查”现象提供了条件，不是根源。

“大处方、滥检查”现象的真正推手是医疗机构的“逐利冲动”。上世纪80年代以来这30年中，客观环境导致公立医院的最大变化是必须依靠自身行为获取经济利益。于是产生了不可遏止的“逐利冲动”，并由此而形成了公立医院的运行机制。在这样的机制中，按项目付费制度和药品加成制度成了“逐利”的重要武器，并由此衍生了“大处方、滥检查”现象。

“逐利冲动”必将寻找新的逐利形式 逐利的诉求，既可以通过刺激需求如“大处方、滥检查”等形式实现，也可以通过限制需求和分解需求来实现。总额预付、按病种支付、按人头支付固然可以从机制上断了“刺激需求”的逐利之路，但只要“逐利”冲动存在，很快就会出现五花八门的限制需求或分解需求现象。

限制需求和刺激需求一样，都不是医改的目标。医改的目标是“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”，限制需求固然可以控制医疗费用，似乎实现了“价廉”，但建立在“逐利”冲动上的“价廉”实际是一种“偷工减料”行为，它必然要损害医疗服务的安全性、有效性、便捷性。其结果是“按下葫芦浮起来瓢”，从另一个侧面损害群众的医疗保健，与医改的目标失之交臂。

推进支付制度改革不可单兵挺进 如何在制度上把“医疗机构利益”与“满足群众医疗保健需求”绑定在一起，这个问题其实至今没有得到解决。改革进行了30多年，决定医院利益机制的焦点问题始终没有得到解决。只是财政部门卡住补助，物价部门卡住价格，医保机构卡住费用，完全不意味着医院改革的成功。如果不能对医疗服务的必要成本建立保障机制和监管机制，医疗机构完全有可能通过形形色色的形式将费用转移为服务对象的直接支付，或者是限制和压缩服务对象的合理需求，最后受损害的，只能是群众！

“支付制度改革”早在上世纪90年代就已经提出。卫生部在2004年8月下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，选择在天津、黑龙江、辽宁、河南、陕西、山东作为试点，遗憾的是收效甚微。实践告诉我们：支付制度改革在缺乏整体设计的情况下单兵挺进只能是无果而终。前事不忘，后事之师，现在再次提出支付制度改革，应该在重构利益机制的整体设计基础上，全面推进包括支付制度、补偿制度、价格制度、分配制度、标准成本制度、监管制度、质控制度和内部治理制度在内的综合改革，支付制度改革的预期效果才有可能在坚实的基础上逐步显现。

（作者为安徽省农村卫生协会副会长兼秘书长）