让医生的“暗扣”见光

今年7月1日，北京市在友谊医院启动公立医院改革，主要措施是取消药品加成、实行零差率销售、设立医事服务费。这一以 “破除以药补医机制”为旗帜的改革方案刚一出台，政界、学界都有不少人在媒体上为其摇旗呐喊，大唱赞歌，认为这一改革将使“医生开贵药的动机大大地弱化”。对此，笔者不敢苟同。

药品回扣未被触及

毋庸讳言，当前医改所面临的最重要、最紧迫的问题是：在药品回扣的诱惑、刺激乃至“绑架”下，医生越来越偏向于使用高价药，处方金额越来越大，不合理用药也越来越严重。回扣刺激下的大处方、过度用药不但“谋财”，而且“害命”，使得医患矛盾日益激化。

北京友谊医院以“取消药品加成、设立医事服务费”为主要内容的改革，取消的是医院在明处收取的加价收入，根本就没有触及医生、科室主任以及院长暗中所收的药品回扣。由于导致“看病难、看病贵”等一系列严重问题的罪魁祸首不是医院明处所获得的药品差价收入，而是已经被定性为“商业贿赂”的药品回扣，北京友谊医院的改革显然回避了最紧迫、最严重的问题，未能触及“看病难、看病贵”的根本性矛盾，因而改革的前景不容乐观。

药品收益率管制下的“温床”

少数医生拿回扣，可以归咎于道德滑坡；而当医生收受回扣成为普遍现象时，就是体制机制出了问题。从体制机制上讲，药品收益率管制是滋生药品回扣的土壤。

“药品收益率管制”这一学术化的表述很少在大众传媒中出现，其实，顺价加价15%政策、取消药品加成政策（也就是零差率政策）等广泛应用于我国公立医疗机构的药品管制政策都属于药品收益率管制。尽管它们的叫法不一，但本质都是对医疗机构的药品购销实行收益率管制，具体的表现形式就是公立医疗机构药品的销售价格根据其实际采购价格和规定的加成率来确定，可用公式表述为：药品零售价=药品采购价×（1+规定的加成率）。公式里“规定的加成率”，可高可低，可以是0、15%或25%，但归根结底就是“收益率系数”。当“规定的加成率”为0时，就属于取消药品加成政策（即零差率政策）；当“规定的加成率”为15%时，就是顺价加价15%政策。

从公式可以看出，在药品收益率管制下，药品的采购成本越高，药品经营单位的收益就越大，例如我国的各公立医疗机构。而在正常的市场竞争环境下，药品的采购成本越低，药品经营单位的收益就越大，例如我国的零售药店、私人诊所。所以，药品收益率管制是一个反市场的管制政策。在药品的生产和经营已经完全市场化的今天，沿袭计划经济条件下“反市场”的药品收益率管制必然导致药品回扣的泛滥成灾。

就对医疗机构的影响而言，药品收益率管制的“反市场”性表现为：让公立医疗机构在购进药品时偏爱“价格虚高有回扣”的药品，冷落“价格合理无回扣”的药品，同时对医生个人暗中收受药品回扣视而不见。在药品收益率管制下，不管收益率是15%还是0，药品购进价中包含的回扣不会让医疗机构受损，只会让医疗机构受益。药品购进价中包含的回扣越多，药品零售价格就越高，在15%的收益率下，医疗机构所获的收益就越大，采购价为10元的药品能让医院获得1.5元的收益，采购价为20元的药品能让医院获得3元的收益；而在零收益下，医疗机构从政府那里或者其他途径所获的补贴就越大。而医生拿回扣显然有助于提高医疗机构的采购成本，进而提高医疗机构的药品收益，再加上药品采购价都是政府招标确定的，价格再虚高，回扣再多，公立医疗机构都不用承担任何责任，这就必然导致医疗机构竞相采购“价格虚高有回扣”的药品并对医生个人收受药品回扣熟视无睹。

就对药品生产经营企业的影响而言，药品收益率管制的“反市场”性表现为让公开的价格竞争机制失灵，迫使药品生产经营企业只能进行隐性的商业贿赂的竞争。在药品的生产、流通已经市场化的今天，药品的生产和经营行为必然会围绕着医疗机构的需求而运转。而在药品收益率管制下，医疗机构的药品采购导向与结果是药品的采购价格越高，获利越多，既有明的，又有暗的，暗的更多。这一扭曲的需求直接导致了药品生产经营企业竞争行为的扭曲，企业被迫放弃公开合法的价格竞争，选择非法隐性交易的竞争，彼此比拼的不是“公开向医院让利的多少”，而是“暗中给医生回扣的高低”，否则就要退出公立医疗机构的药品市场。为此，在药品的购进价中是否注进了回扣、注进了多大比例的回扣就对药品的竞争力产生直接的影响。于是，与药品招标相关的公务人员、医药代表等原本与药品购销没有直接关系的利益主体，也因药品收益率管制而与药品的招标定价、销售扯上了关系，并暗中参与分利，这也是医院药品的价格远远高于药店的重要原因之一。

挤掉“水分”的“最高价”

医生个人收受药品回扣愈演愈烈的根本原因，就在于“反市场”药品收益率管制既让公立医疗机构的采购行为扭曲，又迫使药品生产经营企业的竞争行为扭曲，其结果是医院药品的购进价中暗含有高额的回扣。北京友谊医院取消药品加成、实行零差价的改革仅仅影响了医院药品的加价环节而没有影响药品的采购环节，对回扣毫无影响，“医生开贵药的动机会大大地弱化”这一说法显然是站不住脚的。

事实上，如果取消药品收益率管制，代之以只管最高零售价政策，允许公立医疗机构通过降低药品采购价来扩大药品差价收益，让公立医疗机构的采购行为和药品生产经营企业的竞争行为恢复正常，这样公立医疗机构就会像民营医院、零售药店、私人诊所一样以底价购进药品，底价购进就不会有医生的回扣，没有回扣医生就不会过度用药，合法的“以药补医院”自然就遏制了非法的“以药补医生”。同时，药品生产经营企业自然就会选择公开的价格竞争，没有必要高薪雇用大量的医药代表给医生送回扣，没有必要“走票洗钱”，药品生产经营秩序自然就会规范。

这一点已经得到证明。去年8月笔者随湖北省政协常委视察团在黄石市调研时，黄石市卫生局局长告诉我们这样一个事实：同一家制药公司生产的400U青霉素，黄石市规模最大的公立医院——黄石市中心医院执行15%收益率政策，其采购价为2.35元，加价15%后的销售价为2.7元；而黄石市民营医院——爱康医院执行只管最高零售价政策，其采购价为1.33元，根据市场竞争情况确定的销售价为1.8元。规模小的爱康医院的购进价仅为规模大的中心医院购进价的56%，这一奇特结果的根本原因在于只管最高零售价政策让爱康医院有权力、有动力去挤干药品购进价中的水分，挤压医生拿回扣的空间。

更为重要的是，通过药品生产经营的良性合法竞争行为，政府很容易借助市场机制的作用获得药品价格的真实信息，藉此可对药品的最高零售价进行动态调整，有利于实现药品最高零售价的科学合理。

如果取消药品收益率管制，代之以只管最高零售价政策，允许公立医疗机构通过降低药品采购价来扩大药品差价收益，这样公立医疗机构就会像民营医院、零售药店一样以底价购进药品，底价购进就不会有医生的回扣，没有回扣医生就不会过度用药，合法的“以药补医院”自然就遏制了非法的“以药补医生”

【相关】

收益率管制（rate-of-return regulation）,也译为“回报率管制”，是指管制者通过限制被管制者投入收益率的办法来防止被管制者获得暴利的一种管制方式。这一管制方式可以用公式简单地表示为：被管制的产品或服务的零售价=提供该产品或服务的成本×（1+规定的收益率）。从公式可以看出，在收益率管制环境下，成本和收益正相关，成本越高，收益越大。因此，这种管制方式的最大弊端在于导致被管制者的行为扭曲，最为典型的就是被管制者为了获取更大的收益不但不会节约成本，反而会不断地抬高成本，这种扭曲在学术上被叫作“阿弗奇·约翰逊效应”。如果第三方监督制约机制不够健全，管制者和被管制者往往会合谋抬高产品或服务的成本，暗中谋取非法利益。

为了解决收益率管制的弊端，英国人李特·查尔德1983年设计了一个全新的管制方式——价格上限管制（price-cap regulation），也直译为“价格帽子管制”，是指对被管制者的产品或服务的价格设定一个上限,最终价格不得超过规定上限的一种管制方法。在这一价格管制方法下，成本和收益负相关，成本越高，收益越小，为此，被管制者为了获取更大的收益，必须想尽办法降低成本、提高效率。这一价格管制方法最初于1984年被应用于英国的电信部门，取得显著效果后被广泛应用于英国的其他行业，并迅速在全世界范围内得到应用。

美国联邦通讯委员会 (FCC)早期对美国电报电话公司（AT&T）实行收益率管制。价格上限管制在英国取得显著效果后，FCC于1989年取消了对AT&T的收益率管制，改为价格上限管制。对于用价格上限管制代替收益率管制后的效果，《美国经济评论》1993年刊载了一篇题为“Effects of the change from rate-of-return to price-cap regulation ”（《 改变的效果：从收益率管制到价格上限管制》）的调查报告，调查结果显示：从消费者的角度看，电信资费平均下降了40%，其中国内和国际长途下降了50%；从运营商的角度看，投资回报率从11.25%增加到12.25%，然后到14.25%，有些达到了15.25%；从服务的质量看，实施价格上限管制后，电信资费的下降没有导致服务质量的降低。调查的结论是：消费者的电信资费大幅下降，运营商的投资回报率有所上升，服务质量没有受到影响，改革取得了显著的效果。

另外，学者施马兰西和罗尔夫斯的研究表明：AT&T在1989～1991年期间（实行价格上限管制）相对于1986～1989年期间（实行收益率管制）累计创造了200亿美元的净收益，其中消费者获益占90%，运营商获益占10%，即在相同服务的条件下，实行价格上限管制让消费者少支付了180亿美元，同时让运营商多赚了20亿美元。（吴志龙）