整合医学与个性化治疗

中国肿瘤界的前辈早在1959年就提出“预防为主，中西医结合，临床与科研并举，综合治疗”的四项基本方针，其中整合医学与转化医学的理念较之欧美要早了近40年。这一极具中国特色的肿瘤治疗理念理应与近10多年来引进的欧美循证医学理念、转化医学理念等整合成一套更为科学的肿瘤治疗体系。但我们没有看到这一结果，看到的却是中国肿瘤界张口言循证，闭口道指南，手捧欧美经典，紧跟跨国公司潮流，懒于思考，更无所创新的可悲现状。很多具有博士学位的临床医生，甚至是一些博导级的临床导师，他们在指南中找不到治疗方案，面对中晚期肿瘤病人只能是一脸无奈。有些医生以“千人一药，万人一方”的治疗方式对病人进行治疗。这种教条僵化的医疗思维与行为怎么可能提高中晚期肿瘤病人的疗效呢？

不可否认，循证医学理论对现代临床医学作出了重大贡献，但也应清楚认识到，任何一种理论在指导实践时都将或多或少地有其局限性。当一个事关国人生命健康的行业和这个行业里的许多医生，其手脚甚至大脑都为一种理论所紧紧绑束时，这个行业和从业群体还何谈创新与发展？中晚期肿瘤的治疗现状还谈何突破瓶颈，继而走出困局？

整合创造的奇迹

上世纪40年代美国的“曼哈顿计划”和60年代的“阿波罗登月计划”是人类现代系统科学论一次伟大的实践。中国的钱学森为“两弹一星”呕心沥血，竭尽创新之力，走出一条中国式的核武与太空发展之路，更是不失时机地向世界、向国人倾心奉献了他的《系统科学论》。而今，钱老已去，但他留给国人的这把系统科学的“智慧钥匙”，依然是今天中国向科学现代化进军的强大助推器。

而发生在医学领域里的人类对艾滋病的认识与实践过程，无疑是一次成功的整合医学实践，它较之IT领域中的“苹果神话”要早问世近20年。这一疾病治疗的革命性变化发生在上世纪90年代中后期，由美籍华人科学家何大一教授创新性地推出“鸡尾酒疗法”。这种借助中医“君臣佐使”的药物辨证配伍理论，并结合西医协同相加的用药机理而创新的疗法，即通过混合使用齐多夫定、拉米夫定和依非韦伦等药物，从而达到了更有效地治疗艾滋病的目的。该疗法自1996年在发达国家使用以来，使艾滋病的死亡率下降了80%。

今年3月6日，在美国纽约，来自中国的两位科学家王振义院士、陈竺院士获得了第七届圣捷尔吉癌症研究创新成就奖，该奖以表彰这两位中国科学家将三氧化二砷（俗称砒霜）与西药结合起来用于治疗白血病，使急性早幼粒细胞白血病患者的“5年无病生存率”，从以往西方报告的约25%跃升至约95%。而这一结果即标志着急性早幼粒细胞白血病这一严重威胁人类健康的单基因疾病，可通过这一整合疗法的治疗几近获得“治愈”的疗效。更为可贵的是，这一中国人创造的中西药整合疗法已成为目前全世界急性早幼粒细胞白血病的标准疗法。

整合医学未受重视

“鸡尾酒疗法”引发的思考使欧美医学界认识到，单一的技术理念与技术产品，过细的学科与专业分级已在诸多医疗实践中难以胜任护卫人类健康的使命。即使是针对糖尿病、高血压、慢阻肺等非肿瘤性的慢性病，不实施整合治疗都难以获得疗效，更何况是面对机制复杂、异质多态的中晚期肿瘤治疗。因此，自上世纪90年代，几乎在循证医学理念问世的同期，整合医学理念也破土而出。继之成立的美国整合医学会更被赋予“21世纪的医学会”的盛名。时至今日，整合医学理念在欧美医学界已成风行之势，而整合医学中心更是在哈佛、耶鲁、约翰·霍普金斯、剑桥、牛津这些世界顶级医学院校涌现出来。

由于各种各样的原因，迄今为止，整合医学的理念与实践在我国一直备受冷落：它尚未被今天中国的医学教育体系所接纳以作为对未来医学人才的基本教育；它被众多医学大家质疑为不是主流医学而始终未能登上大雅之堂；放眼我国医学界，整合医学相应机构的踪影更是难以寻觅。处在中国历史上最为开放的一个时代，中国医学界迟迟未能引进现代整合医学的理念体系实在是一件极大的憾事。

就中国目前的科研投入和研发创新实力而言，等待中国人的“原始创新”技术产品来防控肿瘤将是一个极其漫长的过程。如欲缩短这一过程而求有所突破，最为有效的出路将在于整合集成的二次创新。这一宝贵的精神智慧财富如能传教于我们的青年医生学子，其潜能将不可估量。

个体化治疗刚起步

近年来，随着人类基因组计划的完成以及肿瘤基因组计划的快速推进，生物芯片与高通量检测技术的进步，大量分子标志物的发现及分子靶向药物的诞生，对肿瘤的分子分型和预后发展提供了重要的参考，也使治疗模式开始向着规范化、个体化的循证医学方向发展。实现个体化治疗，避免过度治疗，是改善目前肿瘤治愈率低和死亡率高的有效途径。然而，人们对肿瘤的认识还有许多未知因素，个体化治疗当前仍处于初步阶段，面临着诸多挑战。

同时，恶性肿瘤细胞的一个重要特点就是由于其基因组的不稳定性，造成细胞分裂延续过程中不断产生新的变异细胞，并出现具有不同生物特性的变异细胞群体（异质性）。而针对肿瘤基因组的大规模测序研究也揭示，罹患相同类型肿瘤的不同个体肿瘤组织的基因突变谱差异很大。因此，与癌变有关的基因参与的复杂性，造成了个体反应的不同，这是肿瘤分子分型和个体化治疗的基础。此外，根据近年来大规模人类肿瘤基因研究资料的不同阶段的比较生物学研究，提示肿瘤是一种细胞生长发育异常的分子网络病，脱离整体而孤立地强调单基因的作用是片面的。目前对于晚期患者，单靶点靶向药物可能面临耐药的挑战，因此晚期肿瘤的多靶点整合治疗依然是未来研究的重要方向。

可以预见，今后的肿瘤治疗领域无疑将会有愈来愈多的创新产品问世，这些新技术新产品将不断地充实到人类防癌抗癌的新型武器库中。但我们更应该清醒地认识到，任何单一的药物和技术，即使是最新的技术产品也难以对中晚期肿瘤的治疗产生“革命性与颠覆性的疗效”。而最佳的解决方案应该来自整合之集大成者，包括现代新药新技术与常规传统技术的整合，宏观技术与微观技术的整合，传统中医与现代西医的整合，各类医疗理念的整合，多元技术手段的整合，多学科技术团队的整合，等等。

（作者系北京市海淀医院肿瘤科主任、主任医师）