综合改革试点意见公布 县级公立医院改革将启

国务院办公厅近日印发《关于县级公立医院综合改革试点意见》的通知。《意见》指出，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

“这一政策的出台可以说是千呼万唤始出来，说明我国县级公立医院综合改革将进入实质阶段，这是今年我国医改工作的重点。”国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学国家发展研究院经济学教授李玲接受中国经济时报记者采访时这样表示。

“基层医疗卫生机构改革从三年前就开始了，有一些县级以下医卫机构改革效果特别好，所以要加快县级医院的改革，否则，基层机构的改革成果可能难以巩固。”李玲说。

《意见》提出，2012年选择300个左右的县推进县级医院综合改革，力争2013年上半年总结评估，形成基本路子，为2015年实现县级医院阶段性改革目标打好基础。目前，多个省份都在积极制订方案、选择试点。县级医院是公立医院改革的突破口，同时也是探索改革路径的前沿阵地，这一步迈出的结果很有可能左右未来公立医院改革的方向。

“革除药品加成这一机制性弊病，医院由此减少的合理收入或形成的亏损怎么补偿？如果收入下降幅度太大，将会导致医院服务水平下滑，最终吃亏的还是患者。”安徽省安庆市宿松县中医院院长张小勤的担心代表了大多数院方的想法。

破除“以药补医”制度

《意见》提出，改革“以药补医”机制，鼓励探索医药分开的多种形式。取消药品加成政策，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，体现医疗技术服务合理成本和医务人员技术劳务价值。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围，并同步推进医保支付方式改革。增加的政府投入由中央财政给予一定补助，地方财政要按实际情况调整支出结构，切实加大投入。

“公立医院改革就是破除以药养医旧制度，真正落实政府办医的责任，让医务人员回归救死扶伤的本职。”李玲说，此次《意见》提出，医院由于取消药品加成收入而减少的合理收入，将通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿，为此需要一揽子的细则措施。

“比如提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，需要制定一个相对合理的标准，过高或过低都不行，过高的话会增加老百姓就医负担，过低则无法体现医疗技术服务合理成本和医务人员技术劳务价值。”李玲表示，过去，政府总是只给政策不给钱，所以医改无法真正到位。此次《意见》提出，要增加政府投入，由中央财政给予一定补助，地方财政按照实际情况调整支出结构，切实加大投入。这将考验政府的执行力度。《意见》还提出，将在改革政策和措施的落实方面给予试点地区一定自主权，这也对地方政府提出一定考验。

院长的担心

李玲告诉本报记者，其实县级公立医院改革已有成功经验，她刚刚从山西调研回京，山西县级公立医院改革是从2008年开始的。山西有很多贫穷县，但在改革过程中，真正落实政府责任，医改取得了较好的成果，值得全国借鉴。

安徽医改在全国也较为领先。安徽省安庆市宿松县中医院院长张小勤接受本报记者采访时说：“早在2011年年底，安徽省就启动了县级公立医院改革。芜湖和马鞍山是整个安徽省医改的试点，然后在其他市各选了一个县作为试点。安庆市的试点在望江。”张小勤说，可以说这些医院已经站在了改革的起跑线上，就等着发枪指令，这是大势所趋。

作为改革主体，张小勤担心的是：“革除药品加成这一机制性弊病，医院由此减少的合理收入或形成的亏损怎么补偿？虽然说会提高诊疗费、手术费、护理费等收费标准，但这部分收入能不能与药品加成收入持平？据我了解，将会有部分医院经营状况堪忧。”作为院长，张小勤说，肯定不敢擅自提高医院服务收费，因为现在的监管非常严格，惩罚得很厉害。

张小勤为记者算了一笔账，如果去掉药品加成收入，医院还能够维持运转，但不会有多余的钱投入发展、基础设施建设、科研、人才培养等。比如这些年医院购买的所有设备总投入为1000万，去年中央财政给了200万，缺口还有800万都得医院自筹资金。

张小勤坦白，如果取消药品加成收入，该医院一年将减少800万的纯利，按去年的运营状况算，这部分收入占总纯利的60-70%。“我们医院现有360多位医生，但正式编制只有120人，有240位医生全靠医院自己养活。医院有400多张床位，按1∶1.3的比例应该配备520多位医务人员，所以现在是360人干了520人的活，医生的工作强度非常大，这是全国的普遍现象。”

“如果改革后，医院收入下降，医生收入也相应下降的话，将导致整体服务下降，最终吃亏的还是患者。”张小勤告诉记者，已经有一些改革后的公立医院医生因为收入下降而辞职，到南方收入高的医院去了。

张小勤建议，作为改革主导者，应该对医院的经营情况做更深入地了解，下一步在提高服务收费和政府补贴方面制定更科学的细则。

“调整后的医疗技术服务收费将按规定纳入医保支付范围，随着医保体系不断健全，老百姓自负费用也将减少，医疗服务价格真正体现医务人员技术劳务价值，又能有效调动医务人员的积极性。所以下一步医疗、医药、医保应该协同联合作战。”李玲说。