“抗感染+平喘”双拳出击

合并哮喘的慢阻肺急性发作：

病例摘要

患者，女，56岁，因“咳嗽、咳痰1年，急性发作伴喘息，呼吸困难6小时”就诊。患者1年前受凉后出现咳嗽、咳白粘痰，量多，经抗炎治疗可好转。此后咳痰反复发作，受凉时加重，多次在外院行抗炎治疗后可好转。1个月前无明显诱因再次发作，咳白粘痰，不易咳出，伴喘气，活动时明显，无胸痛、发热，在外院静滴抗生素头孢类5日后痰量明显减少。6小时前感胸闷、喘息，呼吸困难，送医院急诊就诊。给予氢化可的松200mg后，以“肺部感染”收入院。

初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）并肺部感染；2.慢性支气管炎急性发作；3.慢性阻塞性肺气肿。

分析

该患者入院时诊断考虑为慢性阻塞性肺疾病急性发作。

初步诊断依据：①患者中年后发病，有慢性咳嗽、咳痰史，每次给予抗炎治疗后可好转。②入院后行肺功能示存在不完全可逆性气流受限（中重度阻塞性通气功能障碍）。符合慢性阻塞性肺病的诊断标准。

但经抗炎治疗后喘息疗效不佳，考虑该患者合并有支气管哮喘。

出院诊断依据：①患者反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，自述接触香烟烟雾，油烟易诱发咳嗽。②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。③上述症状经加用糖皮质激素后好转。同时该患者既往有过敏性鼻炎病史，为高敏体质。

后经联合应用抗炎平喘药物后治疗效果较好，可支持支气管哮喘的诊断。故出院诊断考虑为：1.慢阻肺急性发作伴感染；2.支气管哮喘。

COPD 的急性加重多与感染有关，最常见原因是气管-支气管感染。国外资料表明，COPD最常见的致病菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。因患者在外院已经应用5日抗生素治疗，故此次住院给予三代头孢菌素治疗，该患者应用7日，患者后期痰量明显减少，体温恢复正常，说明抗感染治疗有效。

激素：病重时用强效，缓解时用吸入

糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。急性发作病情较重的哮喘可选用激素类药物治疗，一般使用半衰期较短的糖皮质激素，该患者入院时主要表现为喘息症状，给予氢化可的松200mg抗炎平喘。

入院第1日夜间喘息病情加重，再次给予一次氢化可的松200mg静滴，症状有所改善，但凌晨喘息症状再次发作，给予换用作用更强的甲泼尼龙40mg抗炎平喘。后患者喘息症状控制较好。说明换为抗炎效果更强的药物是及时合理的。

应用甲泼尼龙4日后停用全身用激素，给予沙美特罗替卡松粉吸入剂250g抗炎，其中每吸入一次所含的氟替卡松为250g，此类吸入用糖皮质激素局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少；患者在换用吸入用糖皮质激素4后喘息症状有所反复，给予布地奈德超声雾化吸入抗炎平喘，疗效明显。

联合用药舒张支气管

该患者同时联合应用了短效β2受体激动剂及抗胆碱能药物，两者联合具有协同、互补作用。沙丁胺醇通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体的兴奋，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放，缓解哮喘症状。异丙托溴铵可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对呼吸道腺体和心血管系统的作用较弱。

茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。该患者应用多索茶碱注射液，其松弛支气管平滑肌痉挛的作用较氨茶碱强10～15倍，并具有茶碱没有的镇咳作用，无腺苷受体阻断作用，故与茶碱相比，较少引起中枢、胃肠道及心血管等肺外的不良反应。

治疗方案剖析

该患者在抗感染用药的基础上，联合应用了多种支气管舒张药物（沙丁胺醇、异丙托溴铵、茶碱），多种不同类型不同途径的支气管舒张药物联合具有协同作用，可获得更大的支气管舒张效应。在糖皮质激素应用方面，当氢化可的松疗效不佳时，及时换用了抗炎作用更强的甲泼尼龙，停用全身激素后更换为副作用更低的吸入剂型，在喘息症状反复时短期给予布地奈德吸入治疗。而后期应用布地奈德雾化吸入以临时缓解患者喘息症状值得斟酌，因布地奈德吸入给药见效较慢，需待2～3日方可达到充分发挥的效果。加大沙美特罗替卡松粉吸入剂的吸入剂量缓解患者反复的喘息症状更为经济合理。