初诊建议定向排查

胸腔积液之医生必做3件事之三

引起胸腔积液的原因众多，如果逐一进行排查既无指向性同时还浪费医疗资源。如何依据胸腔积液的性质进一步寻找病因？中山大学附属第一医院呼吸内科谢灿茂教授表示，关键在于理清临床思路，初诊应该从常见病、多发病出发，避免大撒网式的排查。

胸腔积液的病因相当复杂，其病因诊断需综合病史、症状和体征、胸腔积液常规、生化、病理、病原学检查及影像学等多种资料进行分析。漏出液的常见病因有充血性心力衰竭、肝硬化等；而渗出液的常见病因有结核、恶性肿瘤等，该几种常见病的临床判定可通过一定的途径进行定向区分。

【漏出液：追查基础疾病】

漏出性胸腔积液患者常有严重的基础疾病病史，根据既往病史、症状体征等综合判断，诊断上一般不太困难。

充血性心力衰竭者多为双侧胸腔积液，积液量右侧常多于左侧，如为单侧积液则以右侧常见。左心功能不全患者可有劳力性和夜间阵发性呼吸困难等症状；体格检查可发现患者左心室扩大、瓣膜听诊区杂音等。

肝硬化的胸腔积液绝大多数伴有腹水，并有消瘦乏力、食欲不振等症状；体格检查可发现黄疽、肝掌、蜘蛛痣、腹部移动性浊音阳性等。

漏出液的病因以及临床特点详见附表。

【渗出液：结核及恶性各有标识】

渗出性胸腔积液的病因错综复杂，较为常见有结核性胸腔积液和恶性胸腔积液。研究发现，C-反应蛋白用于鉴别结核性胸水与恶性胸腔积液具有较高的鉴别价值，在结核性胸水患者中，C-反应蛋白明显升高，且该指标的检测具有方便快捷、价廉等优势。

结核性胸腔积液多见于青壮年，有发热盗汗、消瘦乏力等结核中毒症状，伴有针刺样胸膜性胸痛，深呼吸或咳嗽时加剧，且有随积液量增多胸痛逐渐缓解而气促逐渐加重的特点。恶性胸腔积液为60岁以上渗出性胸腔积液患者最常见的原因，可由恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性胸膜间皮瘤所致。

结核：标志性检查确诊

结核性胸腔积液性质为渗出液，多为草黄色或深黄色，可混浊，易凝固。胸腔积液细胞分类以淋巴细胞为主，间皮细胞常小于0.01(超过0.05可基本排除结核性胸腔积液)，嗜酸性粒细胞常小于0.10(超过0.10可基本排除结核性胸腔积液，除非伴有气胸或曾经抽过积液)。

腺苷脱氨酶及干扰素-γ用于诊断结核性胸腔积液的价值较高。通常将胸腔积液腺苷脱氨酶超过45 U/L以及干扰素-γ超过3.7 U/mL作为诊断结核性胸腔积液的标准。由于腺苷脱氨酶检测成本低、创伤小、方便快捷，且其敏感度与特异度分别高达95%和90%，因此被广泛采用。需要注意的是，在脓胸、风湿性胸膜炎中胸腔积液腺苷脱氨酶也可增高，而在人类免疫缺陷病毒感染患者合并结核性胸腔积液时腺苷脱氨酶可不升高。

恶性：癌胚抗原为分水岭

恶性胸腔积液的外观和性质为渗出液，多为血性、浆液血性或黄色混浊胸腔积液。积液量常为中等量至大量，增长迅速，常需反复抽液以缓解压迫症状。

生化和酶学检查多种肿瘤标志物如癌胚抗原、糖链抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇化酶等对诊断恶性胸腔积液有帮助，其中癌胚抗原的诊断价值最大，一般以胸腔积液癌胚抗原超过20 g/L作为诊断恶性胸腔积液的阈值，其特异性可达94%。

胸腔积液脱落细胞学检查、胸膜活检和胸腔镜检查是获得病理学证据的主要方法，多次多部位胸膜活检和反复多次送检胸腔积液脱落细胞学检查可提高阳性率，而胸腔镜，尤其是内科胸腔镜由于其直观、准确且创伤性不大，已成为不明原因胸腔积液诊断重要辅助手段。

（本文由本报记者魏平录音整理）

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胸腔穿刺常见问题解答

1. 胸腔穿刺的目的是什么?

答：①诊断性穿刺，确定胸腔内有无液体（或气体），并将穿刺液送化验室及病理检查，以确定积液的性质和病因；②治疗性穿刺通过抽液或抽气，减轻胸腔压迫症状，促进液体（或气体）吸收，或胸腔内注入药物（抗生素或链激酶等）治疗。脓胸患者，可进行反复穿刺抽脓引流，配合灌洗（如用2%碳酸氢钠溶液）及胸腔内注药治疗。

2. 为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针?

答：主要是避开肋间神经及血管，因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨下缘穿刺容易损伤血管及神经。

3.为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过1000mL?

答：胸腔穿刺抽液量过多、过快，胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多可造成急性肺水肿。

4. 胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现?如何处理?

答：胸膜反应的表现为胸腔穿刺过程中，患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢体发凉、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5mL或静脉注射葡萄糖液，观察血压、脉搏。

5.为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同?

答：由于重力关系。坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故穿刺抽气穿刺点应选择在胸腔上部，即患侧锁骨中线2肋间或腋中线4～5肋间，而抽液则选择在胸腔下部实音明显部位。