按病种付费不可“拣了芝麻丢了西瓜”

医言堂

[新闻回放]

自8月1日起，北京市启动医保付费制度改革，开始按病种付费。北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等6家医院成为首批试点医院，108个常见病组列入按病种付费项目。北京市也成为国内首个启动医保付费改革的城市。（《新京报》）

为何要施行医保按病种付费？最主要的原因，无疑是因为这种打包、封顶式的医疗付费方式能够有效地控制医疗费增长，减轻医保基金的负担。此前，各地普遍实行的医保按项目付费制度在一定程度上确实会刺激医疗费用的增长，医生通过多开药、多检查就能增加医院和个人的收入。在二级以上公立医院基本上靠创收维持运营的社会语境下，“过度医疗”甚至“欺诈医疗”等令公众不齿的医疗乱象是层出不穷，医保基金更是不堪重负。医保付费制度的改革可谓势在必行。

人们最关心的问题是，按病种付费是否能如决策者所愿，有效地减轻患者的医疗负担，让患者、医疗机构和医保三方都能从中受益？笔者以为，按病种收费要想得到顺利推行并取得预期的成效，一个必要的前提是不能忽略的，即它不能以牺牲医疗质量为代价。如果在实施按病种付费的过程中，医疗机构、医务人员的收入明显减少，工作积极性被严重挫伤，服务质量也大打折扣……那么，广大患者的利益也将受到损害。如此一来，这项医疗付费制度的实施很可能是拣了芝麻丢了西瓜——得不偿失。那么，如何才能让按病种付费顺利实施并且达到预期目的？笔者以为，以下几个问题必须要得到及时厘清。

首先，要实施按病种付费，就先要让公立医疗机构真正姓“公”。众所周知，国内公立医院机构的公益性长期以来都欠彰显。目前，在二级以上公立医院的运营经费中，政府投入只占约10%，甚至可能更低。只要这种状况得不到根本性的改变，公立医疗机构背负的逐利冲动就不会减少。面对按病种付费这样的医疗价格硬性管制，医院和医生用药很可能会从削减医疗成本上做文章。于是，医生用药只求廉价兼顾不了疗效、医疗耗材以次充好、减裁工作人员以降低人力成本等现象就无法避免。因此，唯有当各级政府加大对公立医疗机构的投入，并且建立起一套科学、有效的管理制度，让公立医院真正姓“公”，才能为推行按病种付费创造必要的条件。

其次，按病种付费不可挫伤医疗机构和医务人员的工作积极性。有关部门要让医务人员相信，实施按病种收费不是要让医务人员的收入明显减少，而是要根治“过度医疗”、“欺诈医疗”等医疗乱象。因此，及时建立一套对按病种付费试点医院的有效补偿机制就非常必要。此外，如果医疗保障覆盖能够逐渐扩大、报销水平不断提高，按病种收费将可以吸引更多的患者走进医院就医，这对医院及患者其实是一个双赢结果。

再者，按病种付费不应该首选那些大型公立医院来试点。国内的大型公立医院通常是门庭若市，坐享丰厚的医疗收入，因此，它们对医保付费方式改革缺乏积极性。但是，那些门可罗雀、备受患者冷遇的中小医院却渴望从医改中获得新的发展机会。诸如按病种付费这种规范、科学的医疗付费方式能为医院树立良好的社会声誉，从而赢得患者的信赖，将患者从大医院争取过来。因此，有关部门如果先在中小型公立医疗机构试点医保按病种付费，不仅阻力会小得多，而且会对大型公立医院形成一种倒逼压力。

要实施、推广任何一项医改新政总是难免会遇到各种各样的困难和阻力，这种阻力和障碍主要来自于当事各方对自身利益的过度敏感。因此，要让诸如按病种付费之类的医改新政顺利实施并且取得实效，决策者要充分考虑到患者、医务人员、医保三方的利益，既要做到一碗水端平，对利益不同的各方不偏不倚，又要创造条件去化解各种矛盾，如此，才能保障各项医改新政的顺利实施。