商业保险演练“必杀技”

城乡居民大病保险指导意见出台近一年之际专家有共识

嘉宾：

国家卫计委副部级法制司副司长 陈宁姗

保监会人身保险监管部健康险副调研员 孙东雅

新华人寿保险股份有限公司大病医保项目总协调人 安民

中欧商学院医疗管理与政策研究中心主任 蔡江南

湖北省鹤峰县副县长 钱成玉

“城镇居民医保、新农合保障水平还相对较低，如果某些家庭有人患上了大病，对于患者个人和家庭来说还是一个十分沉重的负担，可能‘因病致贫’。” 7月30日，国家卫计委副部级法制司副司长陈宁姗在首届社会医疗保障论坛上指出。

2012年8月30日，国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，各地也纷纷开展了试点工作。大病医疗保险的开展，不仅进一步完善了我国全民医保制度，也是激活内需的主要推进力之一。在该指导意见出台近一年之际，政策制定和执行的相关机构和人员就目前各地试点情况进行了深入交流，并总结了一年来试点过程中的经验和教训。

大病医保初战告捷

记者：大病医保政策出台、运行一年，从实施效果看，是否呈现出政策出台的必要性？

陈宁姗：关于大病医保政策出台的背景，要从我国的基本医疗保险制度说起，我国现有三个基本医疗保险制度：一是城镇职工基本医疗保险，二是城镇居民基本医疗保险，三是新型农村合作医疗保险。这三项基本制度的设计目标是实现对全体公民的覆盖，目前覆盖率已经达到95%以上。另外，我国还有医疗救助制度，这四项内容构成了我国基本医疗保障的框架。

但是，三大保险制度的保障水平依然不高，无论是报销的比例还是报销的范围，都有一定的限制，尤其是城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，由于它的筹资水平比较低，所以能够保障的内容和能够报销的比例还是很有限的。

基于这样的现实，六部委出台关于大病医疗保险救助方面的文件，目的是进一步减轻居民在患病时所面临的经济风险。实际上，这个文件是目前基本医疗保障制度的一个延伸。同时，我国正在构建多层次的医疗保障体系，满足群众不同层次的需求，帮助他们缓解高额医疗费用所致的经济困难。

安民：实施大病医保项目有其必要性，我国社会医疗保障体系的覆盖广度虽然已比较大，但是深度还远远不够。举一个具体的例子，我们在服务一个县的大病医保项目过程中发现，一名儿童2年前患了白血病，由于没有更多的费用进行治疗，采取的办法是中医保守治疗，也就是说始终得不到妥善、完整的体系化治疗。在2012年有了大病医保项目以后，才决定进入系统化的治疗中，这才保住了命。从这个角度来讲，大病医保项目是非常有必要的。

商业保险“试水”成功

记者：商业保险机构承办大病医保之后，成效如何？

孙东雅：大病医保制度主要是为了解决两个问题。一是避免城乡居民“因病致贫、因病返贫”。二是改变我国医疗保险的经办方式。大病医保制度委托商业保险公司以保险合同的方式来承办大病保险，不是由政府部门下属的事业单位来承办。商业保险机构的介入，改变了以前政府自办的模式，这也是全民医疗保障体系建设中一个重要的机制创新，是全民医疗保障体系运行机制的创新。中央高层经常强调医改就是要“保基本、强基层、建机制”，大病保险的运营方式也是医改新机制的一个重大创新。

从去年8月份六部委出台关于城乡居民大病医疗保险的指导文件以来，许多地方都在积极试点和推进。截止到今年6月底，从统计的情况来看，9家保险公司在全国21个省84个地区开展了城乡居民大病保险试点，目前城乡居民大病保险覆盖人数已经超过了2亿人，应该说各项工作正在有序推进。

商业保险机构在此期间也积累了工作经验。开展大病保险对于保险行业也是一个巨大的挑战。大病保险不同于商业健康保险，在大病保险制度的运行过程中，参与的主体很多，保险公司开展大病保险要积极与政府部门沟通，接受发改委、卫生、社保、民政等相关部门的指导和监督。同时，其服务链条很长，包括各地大病保险保障方案的设计、专属产品的开发、定点医院的管理、保障对象的服务等等，这是一个服务链条非常长的业务。

大病保险与商业健康保险不同。商业健康保险存在事前的核保程序，在一定程度上也规避了一些经营风险。但是，大病医保没有核保要求，不管是否有既往病史，都要纳入保障范围，所以大病医保的风险管控和产品设计也对保险业的经营能力提出了很高的要求。

钱成玉：鹤峰县地处湖北省的西部，与湖南省张家界接壤。从去年7月开始与乡村儿童大病医保基金会合作开展儿童大病医保的推广。

这是当地的一个重大创新。2011年，县政府拟定了100万元财政资金作为大病保险救助基金，但在救助基金实施的过程中，没有对口医院参与，具体实施中也不好操作，效果一直不佳。2012年，中国乡村儿童大病医保公益基金发起人邓飞先生以及众多爱心人士发起的免费午餐活动进入鹤峰县以后，我们在这个项目上又进行了探索，让商业保险机构加入到项目的实施中来。

商业保险机构有专业的人才、队伍，对相关信息的处理也更加科学，能从专业角度实施这项工作。从保障比例看，去年做了一个初步统计，大病医保的救助资金占比是35%左右，大病保险赔偿额度在45%左右，这就占了80%，老百姓自己掏钱的部分只有20%。在工作推进过程中，我们看到，老百姓在面对白血病等需要花费大量金钱进行治疗的疾病时有了更强的抗风险能力。

现在，我县已经开展了“政府部门+基金会+商业保险机构”共同合作的模式来推行儿童大病医保工作。推行得非常顺利，患有大病的孩子都享受到大病保险带来的好处。享受保险的孩子年龄段从1周岁到16周岁。在推进过程中，我们明显感到商业保险机构为政府分忧、为老百姓解决民生问题的积极性。在报销的第一阶段，10万元开始定的报销比例是90%，定期商榷以后提高到95%，老百姓自付部分只有5%。

多渠道扩容

记者：国外在大病医疗保险运作上有什么经验可以借鉴？

蔡江南：我国在新医改第一阶段解决了一个很大的问题，把医改的覆盖面一下子扩大到95%的人群，这是一个巨大的进步。但是，由于我国的经济发展水平还处于相对比较低的阶段，必须循序渐进，先打开覆盖面，然后逐步提高医保的报销水平。

目前的国家医保制度对于报销额度设有封顶线，最高限额是参保群体人均收入的6倍。这对于城镇职工来说还是比较有保障的，但是对于新农合参保人员，资金有限。

在发达国家（如美国），个人医疗消费设有封顶线。比如，当个人自付超过了几千美金以后，所有医疗费用都由医保解决。如果患者财务状况不济，可以参加政府举办的穷人医保。在穷人医保中，个人没有起付线。这也是解决大病医保的一个方法。此外，美国大病医保也是一个社会多方参与的解决方案，不完全是政府一方来解决，还可以通过医院和医生，提供一部分免费医疗。在美国，很多医院是非营利机构，政府对其免税，所以医院需要提供一定的公益性服务。另外，制药厂商也会为一些特别穷困的人提供免费药品。

我们知道奥巴马医改和中国的新医改前后只差了一年。奥巴马医改方案中有一条很重要的措施也与大病医保有关。美国的商业医保规定，商业医保可以决定不保事先存在的病况。奥巴马的新医改把这条内容取消了，要求所有的商业医保必须把参保人在购买保险之前存在的任何疾病都保进来。

即使在美国这样的发达国家，解决大病医保也需要通过全社会的共同努力，这也是一个逐步发展的过程。从这点来看，中国的大病医保逐步推进，再加上社会公益组织、商业保险机构的共同参与，是一个比较科学且循序渐进的发展方向。