多伦多记忆

上海市第九人民医院陈梁

今年5月31日，在医学院教务处、国际交流处的安排下，我和另一位同学一起赴加拿大多伦多总医院开始为期二个月的临床实习。

第一个月的内科实习中，我被分配在generalinternalmedicalteam8,第一周的前二天，我主要观察team的各个组员，包括attendingphysician,seniorresident,juniorresident,medicalstudent的日常工作情况。第三天，我可以独立的在seniorresident的监督下看一个activepatient,我先在electronicpatientrecord的电脑系统中调出病人的各种检查结果，记在笔记本上，然后前往病人所在病房进行问诊和简单的体格检查，把所有的信息以note的形式记录在chart中。他们要求我把主要看病思路集中在如何解决病人本日的activeissue之上，针对性非常强，这种思路被我的上级医生反复强调，对我的临床实践有着非常大的指导作用，思维一下子清晰不少。之后我找到高年资住院医生（seniorresident），他会和我再一起去看一次病人，并对我的note作出修改意见，并与我讨论病人的诊断和治疗问题。当然，针对病人的治疗，我事先做过功课（医院里到处都有电脑，有些电脑装在小推车上可以到处移动，任何医院的员工只要有EPR（electronicpatientrecord）账号就能登录并查看医嘱与病历资料等，并且能上网搜索任何资料，为医生查房，下医嘱以及学习不懂的医学知识带来了极大的方便）这样与他讨论的效果更好，也有很多互动。通过这样相对独立的看病人，写note,作出评估，诊断和治疗的过程，医学生和低年资住院医生的能力可以得到最大限度的提高，不仅操练了基本的问诊、体检技术，也锻炼了独立思考、评估、治疗病人的能力。这样，时间就到下午三点了，我们整个team再在办公室会合，医学生和低年资住院医生逐个向attendingphysician汇报自己看过的病人，seniorresident做出点评，attending发表最后的处理意见，并与team的药剂师商讨用药的细节和剂量等等问题。这样的工作，每天有许多的反馈意见，我的临床能力提高很大，同时病人的医疗质量也没有因为医学生的介入而打折扣，病人也十分配合。随着时间的推移，我对内科的工作越来越熟悉，后面每天可以熟练地处理3-4个病人，并保质保量完成分配的任务。

内科每天早上和中午都有教学活动，每周还有固定一天的grandround,强度和密度非常大，质量也高，一般是内科各专科的专家来讲解内科常见的问题及处理手段，如电解质失衡这个常见又复杂的问题，我从中学到许多。这类教学活动的气氛很宽松，每个人可以无所顾忌的发言。中午提供午餐，边用餐边学习，时间利用效率高。我作为外来electivestudent，还和本土医学生一起值班，一般是在一楼的急诊办公室等待病人，病人一来，我们医学生就依次前去问病史和做体检，一人分配一个病人。自己写好简要病史、体检结果和评估、处理方案，再去和高年资住院医生讨论病人的诊断和处理方案，一个晚上每个医学生大概可以看2-3个病人，收获也非常大。在这里，医学生可以专心于医学，而不用承担一系列的杂活，把实习时间真正用于刀刃上。经过这样四周的磨练，我的内科工作能力和英语环境下的对话能力都得到较大的提高。

安大略湖畔的多伦多，6、7月的白天最高气温在25℃，位于市中心的多伦多总医院，与多伦多大学只有一墙之隔，美丽而又清静，医疗井然有序。

第二个月我进入普外科，我分到了乳腺外科，跟了许多门诊和手术。在门诊中，也是带我的外科医生先让我去候诊室熟悉病人资料，然后与病人对话，询问本次就诊的目的、病史，以及做简单的体检。诊室出来即向外科医生汇报我所询问到的病人信息，并与他讨论治疗方案，然后我们一起进候诊室再看病人，并与病人商讨治疗方案。随后告诉护士下一步的处理，护士负责执行医生的医嘱，分工非常明确。这样，医学生可以在第一线独立诊疗病人，并马上得到反馈，教学效率非常高。在不断汇报病人病情的过程中，我还大大的锻炼了自己的presentationskills。在手术中，我协助我的带教医生做手术，比如乳腺癌的全切术和淋巴清扫等，有时我还能参与缝针和电刀的操作，动手能力也得到锻炼。由于乳腺外科只是普外的一小部分，所以我向多伦多大学的electiveoffice提出在外科的后2周更换科室，前往肝胆胰组实习。不得不说这是个很明智的举动，因为乳腺外科绝大多数病人不住院(daysurgery)，所以没有病房，而在肝胆胰组实习，手术都较大，有很多住院病人，这样我参与实习的收获就大了很多，早上5点起床查房，8点准时进手术室，工作要比乳腺外科辛苦很多，不过收获也较大，在肝胆胰组，我参与了whippie手术、肝切除手术，肝移植手术，胆囊癌手术等等。有时我还被邀请去协助甲状腺手术，所以我在后2周学到了很多乳腺外科学不到的外科知识和技能，真正对北美的普外科系统有了比较全面的了解。在普外科值班时，我还参与了腹腔镜阑尾切除术和腹腔镜胆囊切除术，都是作为第一助手，我觉得这里的医学生的权限、地位还是比较高的，得到锻炼的机会也很多。

二个月的多伦多总医院实习，体验了北美医学的行医模式和医学培养特点，我受益多多。